呼吸道问题及护理？

呼吸道问题及护理？

常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。

（一） 不能维持自主呼吸

【相关因素】

1.性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

2.肌疲劳。

3.弥散功能减退。

【主要表现】

1.困难，代谢率增加。和闹烦躁不安，忧虑。

2.助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。

3.分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。

【护理目标】

1.困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。

2.Pa（60mmHg），PaCO2<6.6kPa（50mmHg）。

【护理措施】

1.人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2.嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3.监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

4.帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

5.不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

6.吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

7.病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

【重点评价】

1.型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。

2.的意识水平和精神状况。

3.血气分析值的变化。

4.呼吸道无效

【相关因素】

1.，咳嗽无力，呼吸岁棚或衰竭致虚弱。

2.粘稠。

【主要表现】

1.有效清除呼吸道分泌物，不咳。

2.音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

3.痰液粘稠，痰液为黄色或白色粘稠痰。

4.或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

【护理目标】

保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

【护理措施】

1.病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.

2.并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并乎伍定时更换，以利排痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

3.或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

4.病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。吸痰时注意无菌操作。

5.病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

6.人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

执业护士基础护理学指导护理学的基本步骤三

制定计划（planning）是护理过程中的具体决策。护理计划作为一种护理方案，为临床实践提供了科学依据，在其指导下才能保证护理工作有组织地进行。

1、 护理诊断排序

当病人出现多个护理诊断时需要对这些护理诊断（包括合作性问题）进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排工作。

（1）排序方法

1首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道无效”。

2中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。

3次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。

（2 ）排序原则：

① 危及病人生命的问题排在首位。

② 按照Maslow需要带培层次论排序 先满足低层次的需要，再满足高层次的需要，可适当调整。

③ 排序时应考虑病人的需求 病人对自己的需求，特别是较高层次的需求是否得到满足是发言权的。因此在与治疗、护理方案不冲突的情况下，病人主观上需要迫切解决的问题，可以优先考虑。

④潜在并发症，应根据其严重程度决定其序次。

（3）排序注意事项：

① 排序时应征求病人的意见。

② 决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。

③ 护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断。在临床工作中，护士可以同时解决几个问题，但护理重点及主要精力还是应放在需要优先解决的问题上。

④ 护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变。

2、制定目标

目标是护理计划中很重要的一部分，是针对护理诊断提出的。目标是理想的护理结果，目的是指导护理措施的制定，衡量护理措施的有效性和实用性并为护理评价提供标准。

（1）目标的定义

目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。

（2）目标的陈述方式

目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。

① 主语 因为目标是期望护理对象所发生的改变，因此目标的主语应是护理对象或其任何一部分，在陈述中有时可以省略。

② 谓语 即行为动词，指护理对象将要完成的动作。

③ 行为标准 即行动所要达到的程度。

④ 条件状语 是指主语在完成某行为时所处的条件状况。条件状语不一定在每个目标中都出现。

⑤ 评价时间 是指病人应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士尽心尽力地帮助病人尽快达到目标。

（3）目标的种类

护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。

短期目标是指在相对较短的时间内（一般一周以内）要达到的目标。如24小时内病人排出大便；2天后病人或行姿能顺利地咳出痰液等。长期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标。有时长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能更好地实现。如长期目标是10天后病人能够自我护理人工肛门，短期目标如下：

3天后患者能注视护士护理人工肛门。

7天后患者能协助配合护士护理人工肛门。

10天后病人在护士协助下完成人工肛门的护理。

2周后病人能自我护理人工肛门。

一系列的短期目标不仅可以使护士分清各阶段的工作任务，也可以因短期目标的逐步实现而增加病人达到长期目标的信心。

长期目标和短期目标在时间上没有明显分界，有些诊断可能只有短期目衫绝标或长期目标，有些则同时具有长、短期目标。

（4）制定目标时应注意的问题

①目标的主语一定是病人，而不是护士。

②一个目标中只能出现一个行为动词，以免在进行评价时，若只完成了一个行为动词的行为标准就无法判断目标是否实现。

③目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。

④目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。但应与医疗措施相协调。

⑤目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内，要考虑其身体心理状况、智力水平、既往经历及经济条件。

⑥应让病人参与目标的制定，这样可以使病人认识到对自己的健康负责不仅是医护人员的责任，也是病人的责任，护患双方应共同努力以保证目标的实现。

3、制定护理措施

护理措施是护士协助患者为达到预定目标所采取的具体方法。规定了解决患者健康问题的护理活动方式与步骤。

（1）护理措施的类型

① 依赖性的护理措施 即护士遵医嘱执行的护理措施，如记录24h出入量，遵医嘱给药等。

② 相互依赖性的护理措施 是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动。

③ 独立性的护理措施 指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。

以上三种类型的护理措施都需要经过护士谨慎思考，因为措施最终要落实于病人，制定措施时应确保措施对病人是适合的。

（2）制定护理措施的要求

① 护理措施是为了完成预定的目标，因此应有针对性的制定，措施的选择主要依据护理诊断中的相关因素。

② 护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施都应有措施依据，措施依据来源于自然科学、行为科学、人文科学的知识，禁止将没有科学依据的措施用于病人。

③护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾，否则容易使病人不知所措，并造成不信任感，甚至可能威胁病人安全。制定措施时应参阅其他医务人员的病历记录、医嘱，意见不同时应一起协商，达成共识。

④护理措施应切实可行，需考虑以下三方面情况：

A、病人的具体情况，如知识水平、经济状况等。

B、护理人员的构成情况，如是否有足够的人员，人员的知识水平、技术水平是否能够胜任实施所制定的措施等。

C、医院的设施、设备。

⑤ 护理措施应具体、有指导性，这样不仅有利于病人，也可以使护理同一病人的其他护士很容易地执行措施。

4、构成护理计划

护理计划是指将护理诊断、目标、护理措施（有时还包括措施依据）以一定格式组成的护理文件（表3-2-3）。这不仅为护理程序的下一步实施提供了指导，也有利于护士之间以及护士与其他医务人员之间的沟通交流。

不同医院有各自具体的条件和要求，因此护理计划的书写格式也是多种多样的。

① 临床护理计划：根据某患者的具体情况 ，将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出，供护理人员遵照执行，是个体化的护理计划。

② 标准护理计划：是事先由全病房的护士一起制定出本病房病人的常见病、多发病的护理计划，包括某病常见的护理诊断及其目标和措施。以供护士在护理具体的个体时，以此为标准，根据患者个体不同作出判断，根据诊断选择合适的目标和护理措施，不必每位患者写一份护理计划。

③ 教学护理计划：根据护理计划的书写要求，选择典型病例制定完整的护理计划，供教学所用。

④ 计算机护理计划：根据护理计划的书写要求制成计算机书写护理计划软件，护士只要把收集的患者的资料输入计算机，计算机就能制定出符合该患者具体情况的护理计划。

表3-2-3 护理计划

开始日期 护理诊断 护理目标 护理措施

­效果评价 日期

签名

03年9月9日 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关 1.三天内痰易咳出，咳嗽减少。

2.一周内咳嗽消失。 1. 观察痰液量、性状、粘稠度

2. 观察T、P、R、神志

3. 每天饮水3000ml左右

4. 保持室内空气新鲜、正常温、湿度

5. 指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6. 雾化吸入2/日

7. 翻身、叩背q2h8. 遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂

白色痰，易咳出，咳嗽已减少。肺部听诊少许湿罗音。

基本无咳嗽，肺部听诊呼吸音正常。 9月12日

9月16日 李岚

李岚