个体诊所病历书写规范？

一、个体诊所病历书写规范？

1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。

2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整；

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。

5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。

6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。（写在何处？）

7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。

8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。

9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。

10、法定传染病，应注明疫情报告情况。

11、门诊患者住院须填写住院证。

12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

二、24小时出入院病历包含什么？

24小时病历包括以下几个方面的内容：

首先是患者就诊时的状况，包括时间，原因，诊断，得病或受伤的部位，患者的主诉，测量的生命体征，包括体温脉搏，血压呼吸等等，其次是患者诊治的过程，包括所做的检查，检查结果，用药以及用药后的反应和结果，最后是24小时后的注意事项，以及出现哪些异常情况随时就诊，何时复诊等等。

入院就诊时间，初步症状，诊疗结果，治疗方案 ，用药明细，治疗后症状。出院时间

三、整体护理病历怎么写？

回答如下：整体护理病历是指综合患者身体、心理和社会环境等多方面因素，对患者进行全面评估和护理记录的一种病历形式。下面是整体护理病历怎么写的步骤：

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

2. 主诉和现病史：患者主要疾病症状和发病时间等。

3. 既往史：包括疾病史、手术史、过敏史、家族史等。

4. 个人史：包括生活习惯、饮食习惯、社交活动等。

5. 体格检查：对患者进行全面体检，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等指标。

6. 实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化等检查。

7. 诊断和治疗计划：根据患者的病情和检查结果，制定相应的治疗计划和护理方案。

8. 护理记录：详细记录患者的生命体征、用药情况、饮食情况、伤口处理等。

9. 护理评估和效果评价：对患者的病情和护理效果进行评估和评价，并根据需要进行调整。

10. 出院指导：对患者和家属进行出院指导，包括用药注意事项、饮食调理、锻炼等。

整体护理病历需要全面、准确、客观地记录患者的情况，以便医护人员对患者进行全面评估和制定个性化的治疗和护理计划。