上消化道出血（呕血）

　　上消化道出血又叫呕血　　呕血(hematemesis)是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。　　全身性出、凝血疾病，因出凝血相有异常改变可致胃肠道的出血，其中以新生儿出血症和重危儿的DIC为最多见，先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜，或各种先天性凝血因子缺乏症较少见。反流性食管炎在新生儿和小婴儿中此病不少见，愈来愈受到重视。可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关胃酸及胃消化酶可腐蚀食管黏膜引起呕吐、呕血。　　新生儿胃溃疡大多为应激性溃疡。初生儿第1天的胃酸度很高，在24h达到最高峰(pH1.3～4.0)，以后胃酸分泌亢进可持续到生后第10天，尤以头2～4天为甚此与母体的促胃液素刺激及分娩过程中的应激状态有关。颅内压升高也引起应激性溃疡。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。近10余年来，认为新生儿应激性胃溃疡很多见，常在新生儿早期发病，引起呕血和便血。　　急性胃肠炎病变主要在小肠，但严重暴发型者亦可累及胃食管　　和直肠。由各种病原菌感染引起，致呕血和(或)便血尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重。各种内、外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻但主要是内科疾病所引起，因剧烈呕吐引起的胃肠道黏膜损伤、破裂也可引起出血，尤以食管-胃、胃-十二指肠等接合部。其他少见的肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠息肉，血管瘤，多发性肠毛细血管扩张症，憩室等疾病均可引起消化道出血若血液在胃内停留时间较短或出血量较大，呕出之血性液呈鲜红色或暗红色；若出血量较小和(或)血液在胃内停滞时间较长，由于胃酸使血红蛋白变性；呕吐物呈咖啡渣样黑色。较高位的消化道出血时，血中血红蛋白的铁经细菌和酶的作用，与肠内硫化物结合成为硫化铁，使大便呈黑色柏油样便；但出血量过多且很快地通过肠道时，亦可呈现红色血便此时出血量常达40ml以上。　　消化道出血性疾病　　(1)反流性食管炎：有呕吐、呕血、体重增长减慢等症状，亦可无任何症状。内镜检查、稀钡餐检查，可发现浅表的病变，pH值持续低于5.0则有诊断价值。经电烧灼可进行局部止血。　　(2)应激性溃疡：新生儿应激性胃溃疡很多见胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天尤以头2～4天为甚。颅内压升高也引起应激性溃疡。常在新生儿早期发病有呕血和便血，血量多少及新旧不等，内科保守疗法即可治愈。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。　　(3)急性胃肠炎：可有呕血和(或)便血尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重患儿都有发热、软弱、呕吐、腹泻等急性胃肠炎所共有的症状。大便为黏液血便有鲜血便果酱便或黑便；呕鲜血或咖啡样棕黑色血常有胆汁或肠内容物牛乳甚至豆粉引起的过敏性肠炎也可有呕血和(或)便血，但较少见。停止此蛋白类食物即可缓解。　　以下为下消化道出血，常不表现出呕血，而是黑边！　　(4)肠梗阻：新生儿下消化道出血的主要原因为肠梗阻，包括各种内外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻，但主要是内科疾病所引起。患儿营养、发育状况欠佳，剧烈呕吐引起胃肠道出血。　　(5)肛门、直肠及乙状结肠疾病：多呈血便而非黑色柏油便。大多有严重便秘、息肉、肛门-直肠裂引起.　　咳痰带血又叫咯血　　咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。　　咯血的机理主要有下面几种：　　1.血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。　　2.血管壁侵蚀，破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。　　3.肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。　　4.止、凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基 上也可能出现咯血。　　5.机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。　　常见疾病：　　1.肺结核　　2.支气管扩张　　3.肺癌　　4.肺脓肿　　等　　便血　　液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、猫膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。

上消化道出血的症状