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ARDS的主要临床表现

时间:2022-04-21 01:38:17作者: xuhdhx

ARDS - 临床表现

  除与有关相应的的发病征象外,当肺刚受损的数小时内,患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快,气促逐渐加重,肺部体征无异常发现,或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野,或仅有肺纹理增多模糊,提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展,患者呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气,PaCO2降低,出现呼吸性碱中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,胸片示肺部浸润阴曩大片融合,乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足,二氧化碳潴留,产生混和性酸中毒。心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。

急性炎症的分型及特征,试举例说明

★由于致炎因子的不同、组织反应轻重程度的不同和炎症的发生部位不同,急性炎症的病理形态也不同。根据渗出物的主要成分,★急性炎症分为●浆液性炎、●纤维素性炎、●化脓性炎和●出血性炎。
  1.浆液性炎症 浆液性炎(serous inflammation)以血清渗出为其特征,渗出的主要成分为浆液,其中混有少量白细胞和纤维素。浆液内含有3%~5%的蛋白质,主要是白蛋白。浆液性炎常发生于疏松结缔组织、浆膜和粘膜等处。浆液性渗出物弥漫地浸润于组织内,局部出现明显的炎性水肿,如毒蛇咬伤、皮肤二度烧伤时渗出液蓄积于表皮内,形成水疱。体腔的浆液性炎造成炎性积液,浆液不仅来自血管渗出,而且也来自间皮细胞的分泌增加,如结核性胸膜炎、风湿性关节炎等。粘膜的浆液性炎又称浆液性卡他,如见于感冒初期的鼻炎。卡他(catarrh)一词来自希腊语,是向下滴流的意思。一般用于粘膜的渗出性炎症,形容渗出液较多,沿粘膜表面向外排出。浆膜或粘膜浆液性炎时,间皮或上皮细胞可发生变性、坏死和脱落。
  浆液性炎一般较轻,易于消退。但有时因浆液渗出过多可导致严重后果,如胸腔和心包腔内有大量浆液时,可影响呼吸和心功能。
  2.纤维素性炎症 纤维素性炎症(fibrinous inflammation)时以纤维蛋白原渗出并在炎症灶内形成纤维素为主。光镜下,苏木素伊红染色可见大量红染的纤维素交织呈网状,间隙中有中性粒细胞及坏死细胞的碎屑。大片纤维素在镜下表现为片状、红染、质地均匀的物质。纤维蛋白原的大量渗出,说明血管壁损伤较重,多由于某些细菌毒素(如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎双球菌的毒素)或各种内源性或外源性毒物质(如尿毒症时的尿素和汞中毒)所引起。病变常发生于粘膜、浆膜和肺。在粘膜的纤维素性炎(如白喉、细菌性痢疾),纤维素、白细胞和坏死的粘膜上皮常混合在一起,形成灰白色的膜状物,称为假膜。因此,粘膜的纤维素性炎又称为假膜性炎。由于局部组织结构的特点不同,有的假膜牢固附着于粘膜面不易脱落(如咽白喉),有的假膜却与粘膜损伤部联系松散,容易脱落(如气管白喉),脱落的假膜可堵塞支气管而引起窒息。浆膜的纤维素性炎常见于胸膜腔和心包腔,如肺炎双球菌引起的纤维素性胸膜炎及风湿性心包炎。在心包的纤维素性炎时,由于心脏的搏动,使心外膜上的纤维素形成无数绒毛状物,覆盖于心表面,因而又有“绒毛心”之称。此外,大叶性肺炎的红色和灰色肝样变期均有大量纤维蛋白原渗出。
  少量的纤维素可以被中性粒细胞释放的溶蛋白酶溶解吸收。但是,正常血清和组织中含有一定量的抗胰蛋白酶,这就在一定程度上对抗中性粒细胞溶蛋白酶的作用。因此,如果纤维素较多,加之中性粒细胞所释出的溶蛋白酶较少或组织内抗胰蛋白酶较多时,纤维素不可能被完全溶解吸收,结果发生机化(organization),引起浆膜增厚和粘连,甚至浆膜腔闭锁,严重影响器官功能。
  3.化脓性炎症 化脓性炎症(suppurative or purulent inflammation)以中性粒细胞大量渗出,并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征。多由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌等化脓菌引起,亦可因某些化学物质(如松节油)和机体坏死组织所致。临床上常见的化脓性炎症有疖、痈、化脓性阑尾炎和化脓性脑膜炎等。脓性渗出物称为脓液(pus),是一种混浊的凝乳状液体,呈灰黄色或黄绿色。由葡萄球菌引起的脓液,其质浓稠,而由链球菌引起的脓液,则较稀薄。脓液中的中性粒细胞除少数仍可保持其吞噬能力外,大多数已发生变性和坏死,即变为脓细胞。脓液中除脓细胞外,还含有细菌、被溶解的坏死组织碎屑和少量浆液。根据化脓性炎症发生的原因和部位的不同,可将其分为下列三类。
  (1)表面化脓和积脓:表面化脓是指浆膜或粘膜组织的化脓性炎。粘膜化脓性炎又称脓性卡他。此时,中性粒细胞主要向粘膜表面渗出,深部组织没有明显的炎性细胞浸润,如化脓性尿道炎或化脓性支气管炎,渗出的脓液可通过尿道、气管而排出体外。当这种病变发生在浆膜或胆囊、输卵管的粘膜时,脓液则在浆膜腔或胆囊、输卵管腔内蓄积,称为积脓(empyema)。
  (2)蜂窝织炎(phlegmonous inflammation):疏松组织中弥慢性化脓称为蜂窝织炎,常见于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。链球菌能分泌透明质酸酶,降解结缔组织基质的透明质酸;分泌链激酶,溶解纤维素。因此,细菌易于通过组织间隙和淋巴管蔓延扩散造成弥漫性浸润。
  (3)脓肿(abscess):为局限性化脓性炎症,主要特征为组织发生坏死溶解,形成充满脓液的腔,称为脓肿。可发生在皮下或内脏,常由金黄色葡萄球菌引起。这些细菌能产生毒素使局部组织坏死,继而大量中性粒细胞浸润,以后粒细胞崩解释出酶将坏死组织液化,形成含有脓液的空腔。金黄色葡萄球菌还产生血浆凝固酶,能使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素,因而病变比较局限。最近发现,金黄色葡萄球菌有层粘连蛋白受体,因而容易通过血管壁并引起转移性脓肿。小脓肿可以吸收消散,较大脓肿则由于脓液过多,吸收困难,需要切开排脓或穿刺抽脓,而后由肉芽组织修复,形成瘢痕。
  疖是毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。疖中心部分液化、变软后,脓肿就可以穿破。痈是多个疖的融集,在皮下脂肪、筋膜组织中形成的许多互相沟通的脓肿,必须及时切开引流排脓后,局部才能修复愈合。在皮肤或粘膜的化脓性炎时,由于皮肤或粘膜坏死、崩解脱落,可形成局部缺陷,即溃疡(ulcer)。深部脓肿如向体表或自然管道穿破,可形成窦道(sinus)或瘘管(fistula)。窦道是指只有一个开口的病理性盲管,瘘管是指连接于体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的、有两个以上开口的病理性管道。例如肛门周围组织的脓肿,可向皮肤穿破,形成脓性窦道,也可既向皮肤穿破,又向肛管穿破,形成脓性瘘管。脓性窦道或脓性瘘管不断排出脓性渗出物,长期不愈。
  4.出血性炎症 出血性炎(hemorrhagic inflammation)不是一种独立的炎症类型,只是当炎症灶内的血管壁损伤较重时,渗出物中才有大量红细胞,形成出血性炎症。常见于流行性出血热,钩端螺旋体病或鼠疫等。
  上述各种类型的炎症可单独发生,在有些炎症过程中两种不同类型可以并存,如浆液纤维素性炎或纤维素性化脓性炎等。此外,在炎症发展过程中,一种类型炎症可转变为另一种类型,如从浆液性炎开始,可进一步发展成为纤维素性或化脓性炎。

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