支气管性哮喘可以治好吗?

尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。为使哮喘诊断治疗工作规范化，1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略(GINA)。中华医学会呼吸分会也于1993年和1997年议定和修订了中国的哮喘防治指南，促进了防治水平的提高。

一、成功的哮喘治疗的目标：

1、尽可能控制症状，包括夜间症状。

2、改善活动能力和生活质量。

3、使肺功能接近最佳状态。

4、预防发作及加剧。

5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。

6、避免影响其它医疗问题。

7、避免了药物的副作用。

8、预防哮喘引起死亡。

上述治疗的目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

二、药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：

(一)支气管舒张药，此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。

1、β2激动剂：β2激动剂主要通过激动气道平滑肌的β2-受体，活化腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作症状的首选药物。也能激动肥大细胞膜上的β2-受体，抑制介质的释放。但长期应用可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高，因此，经常需用β2激动剂者(2次/周)，应该配合长期规律应用吸入激素。此类药物有数十个品种，可分成三代。①第一代：非选择性的β2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。②第二代：选择性短效的β2激动剂，如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘宁(fenoterol)等，作用时间4～6小时，对心血管系统的副作用明显减少。③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂，如(salmeterol)、福米特罗(Formoterol)和丙卡特罗(procaterol)等。作用时间>12小时，尤其适用于夜间哮喘。但部分药物(如沙美特罗)起效时间较慢。总的来说，β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物，以第二代药物最常用。第三代药物主要用于与吸入激素联合应用，起到稳定气道，减少发作的作用。

β2激动剂的用药方法可采用吸入，口服或静脉注射，首选吸入法，其作用迅速，气道内药量高，全身副作用少。吸入的方法有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以MDI为最常用。然而，MDI使用需要吸气时同步喷药，需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。在儿童、老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶(spacer)，喷出的药物气雾停留在瓶中，病人可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。

2、茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用;并能促进体内肾上腺素的分泌;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治疗哮喘的药物之一。目前用于临床的药物品种有氨茶碱、茶碱、羟丙茶碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等。可以口服和静脉用药。口服药有普通剂型和缓释放型(长效)。缓释放型茶碱血药浓度平稳，有利于提高疗效和降低不良反应，但起效时间较长。

口服氨茶碱一般剂量每日5～8mg/kg，缓释放茶碱每日8～12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4～6mg/kg而且应缓慢注射，注射时间应大于15min，静脉滴注维持量为每小时0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超过750mg～1000mg。

茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)，心血管症状(心动过速、心律紊乱、血压下降)，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为10～20μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用甲氰咪胍、喹诺酮、大环内脂类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

3、抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品(Ipratropine bromide)等，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并能阻断反射性支气管收缩。与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者，对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。约15分钟起效，维持6～8小时。不良反应少，少数病人有口苦或口干感。

(二)抗炎药 或称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的，所以控制慢性气道炎症，是哮喘的基本治疗，对哮喘长期理想的控制起到重要的作用。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。一些新的药物，如白三烯调节剂、长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。

1、糖皮质激素 糖皮质激素(简称激素)是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团，使局部抗炎效价明显增加，作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别。通常停用4―7天后口咽炎能自然恢复。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强2倍，副作用少。借助MDI、干粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。根据哮喘病情吸入剂量一般200～1200μg/d。

口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物。按照病情需要选用合适的剂量和疗程(见表1)，症状缓解后逐渐减量和停用，序贯应用吸入激素。

2、色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明，能够稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。

3、其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂(5-脂氧酶抑制剂)。目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状，通常较轻微，少数有皮疹，血管性水肿，转氨酶升高，停药后可恢复正常。长效β2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用，但与吸入皮质激素联合使用，可明显增加吸入激素的抗炎作用。

三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

1、脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时，要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物(如解热镇痛药，β受体拮抗剂等)、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素，有利于控制病情，预防复发。

2、用药方案 用药方案见表1。正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。 对于重症哮喘发作，应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括①吸氧，纠正低氧血症;②迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入2受体激动剂，其疗效明显优于气雾剂。亦可同时加入溴化异丙托品(每次0.25mg)进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2-3次，好转后改为每4-6小时一次。如果有呼吸缓慢或停止的情况，可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。激素的应用要足量、及时。常用琥珀酸氢化可的松(300-1000mg/天)、甲基强的松龙(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)静脉滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小时后才有明显的平喘效果。③经上述处理未缓解，一旦出现PaCO2明显增高(50mmHg)、吸氧下PaO260mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气;④注意并发症的防治：包括：预防和控制感染;补充足够液体量，避免痰液粘稠;纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，当PH值<7.20时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱;防治自发性气胸等。

一.什么是支气管哮喘?发病率如何? 二.支气管哮喘的原因是什么? 三.支气管哮喘的临床表现是什么? 四.支气管哮喘的诊断标准有哪些? 五.如何预防和治疗支气管哮喘? 一.什么是支气管哮喘?发病率如何? 支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气管炎症。在易感者此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽，多伴有夜间或凌晨发生气道对多种刺激因子反应性增高。 国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘者约1亿人，成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为1%，儿童达3%。 二.支气管哮喘的原因是什么? 支气管哮喘的病因非常复杂，目前认为为多基因遗传性疾病，是位于不同染色体上多对致病基因共同作用的结果，但其是否发病与环境因素影响有关。许多研究结果表明，哮喘患者亲属患病率高于一般人群患病率，亲缘关系越近患病率越高，在一个家系中，患病人数愈多，家属患病率也愈高，在遗传因素的基础上，激发因素有下列数个，如①吸入物：有尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氯氨、硫酸、甲苯二异氰酸酯、青霉素、蛋白酶、蚕丝、动物排泄物等；②感染；③食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等；④气候改变、气温、湿度、气压变化；⑤精神因素、情绪激动、紧张；⑥剧烈运动；⑦药物；⑧月经、妊娠。 三.支气管哮喘的临床表现是什么? 发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等而后出现喘息发作，咳嗽大量白色泡沫痰。重者可端坐呼吸，缺氧严重时甲床、唇紫绀。上述症状在药物治疗后可迅速缓解。 四.支气管哮喘的诊断标准有哪些? 1． 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与上述诱发因素有关； 2． 发作时听诊双肺可闻呼气期为主的哮鸣音； 3． 上述症状可自行缓解或治疗后缓解； 4． 排除其他引起哮喘或呼吸困难的疾病； 5． 对症状不典型者可选做下列检查之一：①FEV1（PEF）<80%正常值吸入β2受体激动剂后FEV1（或PEF）增加>15%；②PEF变异率≥20%；③支气管激发试验或运动激发试验阳性。 五.如何预防和治疗支气管哮喘? 1． 认识了解疾病、支气管哮喘患者要认识了解疾病，树立战胜疾病的信心，自觉与医生配合。 2． 避免、脱离诱发因素。 3． 药物治疗： （1） 色苷酸钠，是一种非激素类吸入型抗炎药物，作为预防哮喘季节性发作，可在好发季节前作好预防性治疗。每次吸入20mg，每日3-4次，停药不要过早，经4-6周治疗无效时停用。 （2） β2受体激动剂，短效吸入型β2受体激动剂是治疗急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物，具有起效快，数分钟开始起效，15-30分钟达高峰，如舒喘灵气雾剂、喘康速、喘乐宁气雾剂、口服药有舒喘灵、博利康尼、美喘清等 （3） 茶碱类，可肌注或口服，重者静脉点滴，具有明显的支气管扩张作用，如氨茶碱，舒氟美、优喘平； （4） 抗胆碱能药物，此类药物以吸入剂型为好，起效时间略慢，但持续时间长，不良反应少，可长期使用，如溴化异丙托品； （5） 糖皮质激素，是治疗支气管哮喘的最有效的抗炎药物，可全身给药或经气道吸入，在急性严重哮喘发作早期，口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重，在哮喘持续状态时需用大剂量糖皮质激素短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入，长期治疗安全有效，并可减少激素的副作用，但应强调注意吸入激素后注意漱口以防止口腔念珠球菌感染。 4． 哮喘发作时可持续低流量吸氧。 5． 哮喘持续状态（是指哮喘急性严重发作）时应用一般平喘药物仍不能缓解在24小时以上者，此时应尽量送至医院给予积极治疗。

支气管哮喘是一种很常见的发作性过敏性疾病，一般分为发作期和缓解期。本病典型发作前，常常有先兆症状，如咳嗽，胸闷或连续喷嚏等，如不及时治疗，就可能很快出现气急，哮鸣，咳嗽，呼吸困难，多痰，患者常被迫坐起，两手前撑，两肩耸起，额部出冷汗，痛苦异常，严重者可见口唇和指甲发紫。发作持续数小时甚至数日才逐渐缓解。病情缓解后，症状可以完全消失，与常人一样。支气管哮喘病人检查可以发现f胸廓膨胀，隆起如桶状，胸锁乳突肌紧张，腹壁肌肉强直，肺部叩击呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长，有干性罗音和哮鸣音；如果同时并发支气管炎或继发感染，可听到湿性罗音。

支气管哮喘的诱发因素有：
1.接触过敏原。过敏原种类很多，一般来自体外，如植物的花粉、房屋的尘土、螨虫、工业粉尘、动物毛屑、鱼、虾、油漆、染料等，都可以发病。
2.呼吸道感染。肺、支气管、气管、鼻旁窦炎症感染可诱发哮喘。
3.气候改变。寒冷季节发病率增加，因为秋冬气候转变较频而且又多骤变，病毒性呼吸道感染较多；有些可以致敏的植物花粉，在春秋二季分布浓度增高；温度、湿度高的时候容易使细菌繁殖；气压低的时候可以使花粉、有害粉尘、刺激性气体等聚集在地面，浓度增加，容易吸入。
4.精神因素。情绪激动、条件反射可以诱发哮喘。
5其他因素。冷空气、煤气的物理、化学性刺激，剧烈运动或咳嗽后，某些药物如阿斯匹林1JL、得安、消炎痛等，都可能诱发哮喘。
本病发作常有季节性，春秋季发病较多。根据反复发作的哮喘史，发作时带有哮鸣音的呼吸困难，服用支气管解痉药可以缓解等，不难做出诊断。

参考药方:
①冷哮
炙麻黄10 白芥子9 干姜9 苏子12 法夏12 杏仁10 陈皮15 补骨脂15 紫苏9 款冬花10 射干8 桔梗12 黄芪18 淮山18 五味子9
② 热哮
鱼腥草30 蒲公英15 黄芩12 冬瓜仁12 地龙12 杏仁12 桑白皮15炙麻黄10 薄荷8（后下） 石菖蒲10 五味子9 金银花15

[加减]：
⑴风寒重加细辛6
⑵高热烦渴，痰多色黄加生石膏30（先煎） 青天葵15 薄荷8（后下）
⑶阳气暴脱，加高丽参12（另炖）
⑷食少纳闷，加麦芽15 鸡内金12 白术15