支气管哮喘好转药物减量要规范

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘的治疗是一个长期的过程，其药物的使用有很多讲究。
病例介绍
患者，女性，25岁，主因反复发作性咳嗽、喘息10年，加重1个月于2019年3月1日来门诊就医。患者10年前开始反复出现发作性的咳嗽、喘息，以夜间及晨间多发，接触冷空气也常常诱发。曾多次在当地医院诊断为支气管哮喘，但未坚持规范化治疗。近1个月来，每周均有2次以上在日间出现不同程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。偶有夜间被哮喘憋醒及偶发因为哮喘引起活动受限，并有2次以上需通过临时应用沙丁胺醇气雾剂来缓解症状。剧烈活动时可出现气促。
查体：呼吸21次/分，嘴唇和四肢末端无发绀，气管居中，双肺呼吸音清，可闻及散在呼气性哮鸣音，呼气相稍延长。心率96次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。
鉴别诊断
该患者为年轻女性，要注意支气管哮喘和风湿性心脏病、先天性心脏病引起的心力衰竭鉴别，遂进行了肺通气功能监测、心脏超声和N-末端脑钠肽检查。
肺通气功能监测结果显示FEV1/FVC（一秒率）44%、FVC小于80%、FEV1为38%，说明肺通气功能存在阻塞性，同时存在限制性，严重分级为重度混合性通气功能障碍。吸入支气管舒张剂后，一秒率47%，虽然FEV1上升了13%，但FEV1由1.19L只上升至1.35L（绝对值增加＜200ml），故支气管舒张试验阴性。心脏超声和N-末端脑钠肽未见异常。
检查结果基本排除了心力衰竭以及风湿性心脏病、先天性心脏病，主要是注意慢阻肺和支气管哮喘的鉴别。
支气管舒张试验后，患者一秒率仍小于70%，且舒张试验阴性，这一点确实要注意慢阻肺，但患者很年轻，临床发病特点呈发作性，反而更倾向支气管哮喘，目前仅有的资料尚不足以确诊为支气管哮喘。鉴于慢阻肺和哮喘都是激素和支气管舒张剂治疗，根据当时病情评估，给她尝试用以下医嘱治疗：
1.强的松片，每次20mg，顿服，5天。
2.布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g），2吸/次，一天2次，持续应用。
一周后随访：患者上述症状改善，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。病情明显好转，继续予如下维持治疗方案：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g），2吸/次，一天2次。
一月后随访：患者夜间喘息、气促症状完全消失，活动无任何限制，心肺未见异常。复查肺功能正常。经过1个月的治疗，患者复查的肺通气功能检测结果，包括一秒率在内的各指标显著改善，并恢复至正常。
治疗后患者一秒率恢复至正常，可排除了慢阻肺，根据最新《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》以及诊断指南中更新的部分，即抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加＞12%且绝对值增加＞200ml），由此可见，这个患者的病情特点完全符合支气管哮喘的诊断标准。
讨论
这份典型病例有两个知识点非常值得我们共同探讨。
一、目前方案病情明显改善，那还要用多久？何时减量？如何减量？
答：即使这个患者经过治疗很快就收到良好效果，但根据既往研究结果，过早减量或停药可引起病情复发或加重。因此，无论是教材还是指南均明确指出：哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，才可考虑降级治疗，不要操之过急。
进行降级治疗时还要注意合适时机，需避开呼吸道感染、妊娠、旅游等。减量的方法通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）维持治疗直到最终停止用药治疗。
二、指南和教材要求控制至少3个月后才减量，这个患者的强的松片为什么只用了5天就可以停用？
答：无论从我国最新的哮喘指南、现行教材，还是根据全球哮喘防治倡议（GINA2019），口服激素是用在急性或亚急性发作期，而所谓要求控制至少3个月后才减量那是指维持期。换句话说，口服激素对于这个患者来说，只是临时强化治疗，病情好转稳定后，此时就进入维持治疗阶段。维持治疗用药共有5级的治疗方案，详见附表。
附表中可以清楚的看出，其实第1～4级治疗方案未推荐口服激素，仅有第5级的部分推荐口服激素。因此，这个患者临时用了5天的口服激素治疗后，病情已显著改善，可以停用口服激素而采用维持期治疗方案。