职业性哮喘

【病因】

　　(一)发病原因

　　1.内因 目前发现，从事与高分子量变应原相关工业的职业性哮喘从业人员一般具有特应性(atopy)体质，研究表明与患者的基因有关。这些人群接触致喘物后较易发生哮喘，变应原物质容易进入体内，B淋巴细胞反应性异常增高，接触变应原后产生特异性IgE从而形成致敏状态，当职业性变应原再次进入体内极易诱发变态反应和哮喘的发作。

　　2.诱因 职业性哮喘的诱因分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。目前已经记录在册的致喘因子有250余种，仍有许多可疑因子尚待确定。

　　(1)植物类：谷尘、面粉、大豆、蓖麻子、咖啡豆、茶叶、烟叶、植物胶、棉籽、亚麻子等。

　　(2)动物身体成分及其排泄物：实验室动物、鸟、蛋、牛奶、蟹、虾等。

　　(3)昆虫：家庭尘螨、谷螨、禽螨、蚕、蟑螂、蜜蜂等。

　　(4)酶：木瓜蛋白酶、舒替兰酶、胰酶、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等。

　　(5)植物胶：阿拉伯胶、黄蓍胶、卡拉牙胶等。

　　(6)异氰酸酯类：如甲苯二异氰酸脂(TDI)、亚甲二苯基二异氰酸脂、己二异氰酸酯等。

　　(7)苯酐类：如苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等;

　　(8)药物：如青霉素、头孢菌素、螺旋霉素、四环素、哌嗪枸橼酸盐等;

　　(9)木尘：如桃花心木、雪松、枫树、橡树等木材的木尘;

　　(10)金属：如铂、镍、铬、钴等;

　　(11)其他：松香、甲醛、乙二胺、巯基乙酸铵等。

　　其中1～5为高分子量生物学物质，6～11为低分子量化合物。目前我国职业性哮喘规定的范围为异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐和剑麻5类。

　　根据致喘因子的差异可将职业性哮喘分为高分子量变应原型和低分子量变应原型。根据病理生理机制的不同又可分为免疫介导型与非免疫介导型。免疫介导型患者的发病有潜伏期，它又可分为IgE介导型与非IgE介导型两种，其中前者多由高分子量变应原和少数低分子量变应原诱发，后者仅见于低分子量变应原诱发的职业性哮喘。非免疫介导型患者哮喘发作无潜伏期，其气道的炎症可由致喘物直接刺激作用引起，也可通过致喘物的药理作用刺激肥大细胞、平滑肌细胞或神经纤维等而间接引起。

　　(二)发病机制

　　职业性哮喘的发病机制相当复杂，有免疫性机制和非免疫性机制。

　　1.免疫性机制 由职业性致敏原诱发、以IgE介导的过敏反应是职业性哮喘的主要发病机制之一，它包括速发相过敏反应和迟发相过敏反应。前者主要是通过肥大细胞释放炎症因子介导，表现为患者进入工作场所数分钟后即出现哮喘发作，1h后开始减弱。后者则主要通过嗜酸性粒细胞、单核细胞释放可溶性因子引起气道收缩，患者表现为在吸入致敏原数小时后出现哮喘发作，12～24h开始减弱。部分低分子量致敏原引起的职业性哮喘属非IgE依赖性的免疫机制。

　　2.非免疫性机制 许多职业性致喘因素可引起反射性支气管收缩，如S02、酸性烟雾、氨气等，它们直接刺激气道，引起炎症介质及神经多肽的释放和气道的炎症，使气道神经反射的敏感性增强而易引起哮喘发作。还有部分职业性致敏原如TDI可直接作用于肺组织，促进P物质和组胺释放因子等因子的释放，或通过阻断β受体使cAMP水平降低而导致支气管痉挛。

【症状】

　　典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状。症状的发生与工作环境有密切关系。由高分子量职业性致喘物诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有接触工作环境-哮喘发作-脱离工作环境-哮喘缓解-再接触再发作特点。由低分子量致喘物诱发的职业性哮喘则表现为迟发性哮喘反应，哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被人们忽视或误诊。

　　有关职业性哮喘的诊断目前尚无统一标准。首先必须确立哮喘的诊断，然后进一步判断哮喘发作与从事职业的关系，并找出致喘物。主要有以下几点。

　　1.明确哮喘的诊断 根据哮喘的诊断标准，依据病史、临床表现、症状发作时的体征，结合肺功能测定等实验室检查即可明确诊断。

　　2.明确哮喘与职业的关系 仔细询问患者的现病史及过去史，一般可获得线索。出现下列情况可怀疑哮喘，如患者既往无哮喘史，在开始新工作或工作中接触了新的材料后出现哮喘;患者工作环境中有致喘物;在同一种环境中工作的同事有类似发作的病例;哮喘发作与工作环境有关，下班或调离工作之后症状缓解。

　　3.寻找职业性致喘物 通过特异性实验室检查如特异性皮肤试验、血清学试验及特异性支气管激发试验等可帮助查找职业性致喘因素。目前，特异性支气管激发试验被认为是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。

【饮食保健】

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【护理】

　　对于职业性哮喘患者，重在早期发现及早期诊断，在肺功能正常和致病因素明确的情况下，及时脱离原工作环境可以完全康复。影响职业性哮喘患者预后因素很多，包括接触时间、起病年龄、特应性体质程度、肺功能损害程度和气道反应性高低等。当患者出现不可逆性气道阻塞，并形成慢性阻塞性肺病或其它并发症时，则预后不良。

【治疗】

　　(一)治疗

　　治疗目的在于迅速控制症状，恢复正常的气道反应性，防止气道出现不可逆改变。一旦确诊职业性哮喘，患者应脱离易致敏环境。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的一项措施，反复暴露于致敏环境会加剧气道炎症。吸入糖皮质激素能有效防治气道炎症，使用时间可长达半年，气道炎症消除愈早，发生不可逆改变的可能性愈小。有时联合应用激素和支气管扩张剂缓解症状。吸入色甘酸可预防某些致敏原诱发的过敏反应。

　　(二)预后

　　哮喘的病死率约为2/10万，病死率的高低与患者的社会经济状况、医疗保障条件及既往病史有关。

【检查】

　　特异性IgE检测利用常见的致敏原和特异性变应原复合物作皮肤试验，可以了解患者是否具有特应性体质，并协助判断患者对特异性职业致敏原是否敏感。采用放射性变应原吸附试验(RAST)或ELISA法可检测患者血清中抗职业性变应原的IgE抗体，这两种方法敏感性较高，但特异性稍差。

　　1.肺功能 肺功能用于职业性哮喘的观察指标有PEF、FEV1(一秒用力呼气量)等。连续观测PEF对职业性哮喘的诊断有一定的意义，要求患者无论工作或休息每2小时测定1次，连续数周，可协助判断哮喘引起的气道阻塞是否与工作有关。该方法敏感性较高，但特异性不够。

　　2.非特异性支气管激发试验 用甲酰胆碱或组胺连续作非特异性支气管激发试验，可以确诊患者是否有气道高反应性，并协助判断气道反应性的变化与工作环境的关系。当患者正常上班超过2周，若该反应为阴性，即使有相关症状，亦可排除职业性哮喘的诊断。若患者在离岗一段时间后测该反应为阴性，则不能据此排除职业性哮喘。

　　3.特异性支气管激发试验 目前认为，特异性支气管激发试验是确诊职业性哮喘的金指标。该试验具有一定的危险性，需专业人员操作并备好抢救措施。整个试验需数天完成，第1天，停用支气管扩张剂，测定基础肺功能，FEV1差异不得超过10%;第2天，吸入可溶性气雾剂后，测定患者肺功能作为对照;第3天，让患者接触致敏原，接触时间据致敏原的性质和剂量而定，1～10min不等。对于高分子量致敏原，每10分钟测FEV1 1次，每20分钟增加1次致敏原剂量，可在当天完成试验。对于低分子量致敏原，由于其诱发的多为迟发相过敏反应，需要数天缓慢增加剂量。在1h内每10分钟测FEV1 1次，随后2h，每30分钟测一次，随后8h，每1小时测1次。FEV1下降20%为阳性反应。

【鉴别】

　　应注意和工业性支气管炎、心源性哮喘、支气管黏液阻塞等相鉴别。

【并发症】

　　职业性哮喘可并发气胸、纵隔气肿、黏液痰栓塞等是最常见的并发症。