肺心病的诊治

肺心病是由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺结核、支气管哮喘及尘肺等反复发作，进而引起右心室肥大，以至发展成右心衰竭的心脏病。因为此病发展缓慢，常常要数年或数十年才发展成为肺心病，所以，多见于老年人，是心肺功能障碍所引起的一种全身性疾病。



　　肺心病的主要临床症状是长期咳嗽、咯痰及不同程度的呼吸困难，特别是活动后或在阴冷季节里症状更为明显。在心肺功能代偿期，病人安静时可以没有症状，一旦稍微活动，就出现气短、呼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等症状。



　　临床表现



　　（ 1 ）呼吸道原发症状：慢性气管炎和肺气肿是引起肺心病的主要原因。肺心病早期常以咳嗽、咳痰和气短三大症状为主要表现。每逢寒冷季节，病情易出现急性发作，咳嗽加剧，痰量增多并转为黄色。急性发作控制后，转为缓解期，则咳嗽减轻痰量减少，痰由黄转白、变稀。当病情继续进展，肺气肿程度加重，临床上逐渐出现气短症状，开始仅是活动量大时感到气短，劳动时耐力下降，逐渐发展到日常起居轻微活动就出现气短症状；严重时，甚至在静坐时或平卧时亦感气短。在严重呼吸困难时，病人被迫坐起，称为端坐呼吸。



　　（ 2 ）呼吸衰竭症状：呼吸衰竭主要由严重缺氧及二氧化碳潴留所引起，是肺功能不全的晚期表现。一般来说，肺心病先有缺氧，后有二氧化碳潴留，二者症状常常互相交叉，最后两者合并出现。慢性缺氧症状主要表现为：气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有紫绀；二氧化碳潴留早期多无症状，但当二氧化碳分压超过 60 毫米汞柱时，大多先有头胀、头痛、多汗等征象，然后接着出现神经系统症状，往往夜间失眠，白天嗜睡，并有幻觉、神志恍惚等肺性脑病前驱症状。



　　（ 3 ）心力衰竭症状：主要表现为右心衰竭症状，早期表现为咳嗽、气短、心悸、下肢踝部轻度浮肿。当右心衰竭加重时，逐渐出现明显呼吸困难、尿少、上腹胀痛以及食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；心率持续增快，紫绀、肝脏肿大以及周身浮肿现象亦加重并可见腹水。



　　（ 4 ）并发症症状：由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃肠道粘膜糜烂、坏死和渗血或因较长时间使用激素，诱发溃疡，可引起呕血、便血，肺性脑病的出现，往往是预后不良的征兆。由于严重感染或心力衰竭可出现休克、血压下降。还可缘于弥漫性血管内凝血而出现皮肤粘膜出血和其他部位出血。肾功能障碍可致原有少尿、浮肿进一步加剧。酸碱失衡可致口渴、尿少、神经、消化症状，有的可出现心律紊乱。



　　诊断



　　（ 1 ）首先具有原发病，如慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸廓疾病的历史和临床表现。如长期或间断性咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状。



　　（ 2 ）在原发疾病的通气功能和（或）换气功能受到严重损害，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，引起肺功能不全或呼吸衰竭的表现。



　　（ 3 ）具有肺动脉高压，右心室增大或心功能不全并经体检、心电图、 X 线、超声心动图（其中一项即可）所证实，并已排除其他疾病（如风心二狭、先天性心脏病）引起的类似表现者。



　　治疗：

　　控制呼吸道感染：参照痰菌培养及药物敏感试验的结果，选用合适的抗生素，如青霉素、链霉素、红霉素或庆大霉素等。



　　改善呼吸功能：



　　① 清除痰液，保持呼吸道通畅。



　　② 吸氧：对轻、中度缺氧者，可间歇给氧，每小时吸氧40分钟，休息20分钟。对重度缺氧者，可持续低浓度低流量吸氧。



　　③ 应用呼吸兴奋剂：可给尼可刹米，除兴奋呼吸中枢外，对大脑皮质亦有兴奋作用，可使病者保持清醒状态，有利于排痰。山梗菜碱、回苏灵、氨茶碱等均可选用。



　　控制心力衰竭：



　　应用利尿剂，如口服双氢克尿塞、安体舒通、氨苯蝶啶，或静注尿酸钠、速尿等；应用强心剂，如毒毛旋花苷K0.125毫克加入25%葡萄糖液20-40毫升内，静脉缓注，一日1-2次，或选用毛花甙丙(西地兰)。有肺性脑病者，可给呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素，以及辅酶A、细胞色素C、谷氨酸等。

王永军 副主任医师 副教授

河北省胸科医院 心血管内科