哮喘慢阻肺重叠 想说诊断你不容易

支气管哮喘(简称哮喘)与慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)均是常见的气道疾病，二者具有很多相似的临床特征，导致鉴别诊断有一定难度，特别在老年患者和吸烟患者中。有研究显示，16%的哮喘患者在随访20余年后可出现不完全可逆气流受限，并表现出咳嗽、咳痰、气促等类似慢阻肺的症状，相当一部分慢阻肺患者也可伴有支气管舒张试验阳性和气道高反应性[2]。有证据表明，同时具有哮喘和慢阻肺症状的患者较单纯的哮喘或慢阻肺患者预后更差，急性发作率更高，医疗负担更重，生活质量更差。因此，更好地了解这部分患者是为其提供更科学的临床管理方案的基础，也是目前临床上亟需攻克的难题。

什么是ACO？

事实上，早在1961年就有学者提出了哮喘慢阻肺重叠(ACO)的概念，但这一说法在当时并未得到广泛认可，目前国际上尚无准确的ACO定义。2009年，有文献使用ACO来描述同时存在不完全可逆性气道阻塞与气道可变性增加状态的患者。2017年，全球支气管哮喘防治倡议(GINA)开始正式使用ACO一词，用来描述持续性气流受限，同时具有哮喘和慢阻肺相关临床特征的患者[6]。然而GINA同时也指出，ACO不代表单一疾病或单一表型，并且无法提供ACO的正式定义，由于各临床试验中通常将这类没有明确诊断的患者排除，因此ACO的发病机制和治疗方案在目前尚不清楚。

现有诊断方法

目前有许多有助于诊断ACO患者的检验指标。由于没有诊断金标准，因此这些指标尚不能用于诊断ACO。GINA提出了一种渐进式诊断方法，该方法综合考虑患者发病年龄、呼吸症状、肺功能、既往史、家族史、病程、胸部X线平片、急性发作症状、气道炎症等情况，提出诊断意见。目前有很多研究组正在研究系统化诊断方案，希望达成共识，方案将选取决定部分主要指标和次要指标，以识别可能患有ACO的患者。尽管各方所提出的建议方案之间存在差异，但它们具有一些相同的关键特征，包括哮喘病史、可逆性气流受限、持续性气流阻塞、年龄40岁等。

最近研究发现，众多文献报道ACO的定义一致性较差，其研究的ACO患病率与所应用的诊断标准密切相关[8]。据估计，多达三分之一的哮喘患者和四分之一的慢阻肺患者受到ACO的影响。

中国特色ACO诊断方法

最近出版的《呼吸学》杂志报道，中国哮喘领域专家与慢阻肺领域专家首先进行了多次会议讨论，最终确立了一套ACO诊断标准。Zhou等通过对患有慢性气流受限的患者(n=1066)进行的多中心、横断面、随机对照研究，测试了中国ACO筛查模型(CSMA)的敏感性和特异性。CSMA中纳入了危险因素暴露史、过敏体质、慢阻肺病史、哮喘病史、阵发性喘息、呼吸困难、症状变异性增加，第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)70％、支气管舒张试验阳性等指标。作者认为临床研究中呼出气一氧化氮(FeNO)、血IgE水平、血和痰嗜酸性粒细胞计数、胸部CT等是相对较复杂的检验指标，并且效益不高。他们发现CSMA诊断ACO的敏感性和特异性分别为83.33%和73.64％，与GINA指南中一致率为76.6％。

目前尚不确定诸如FeNO、血IgE水平、血和痰中嗜酸性粒细胞计数等临床检验指标是否有助于ACO诊断。在构建CSMA时，为这些指标选定医学参考值范围可能是一项很大的挑战。之前有研究表明，健康的中国人FeNO水平可能高于白种人。在中国人群中FeNO诊断哮喘的参考值范围尚未确定。在慢阻肺患者中，血IgE水平升高和嗜酸性粒细胞升高并不少见。部分一些哮喘患者缺乏嗜酸性粒细胞性炎症证据，而表现为嗜中性粒细胞性炎症。CSMA还认为使用三维CT观察气道结构变化可能有助于区分ACO和慢阻肺。仍需进一步探索生物标志物和其他影像学指标在ACO诊断中的应用价值。

专家观点

《呼吸学》中报道的CSMA模型可能会是一种实用且直接的方法来帮助诊断ACO。但是，该模型仍有其局限性。CSMA模型的建立是专家们通过微信沟通和面对面讨论得出的，并不是通过（如Delphi调查等）其他方法得出的。此外，这项研究是在中国进行的，同时此模型是针对中国患者建立的，所以此模型可能不适用于其他地区的ACO患者。我们要想进一步了解ACO，仍然任重而道远