咯血

【病因】

　　对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。

　　1、支气管疾病

　　常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。

　　2、肺部疾病

　　常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。

　　3、心血管疾病

　　较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

　　4、其他

　　血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。

【症状】

　　对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

　　急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。

　　一、病史:咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。

　　二、体征:应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。

　　三、伴随症状

　　(一)咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。

　　(二)咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。

　　(三)咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。

　　(四)咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

　　(五)咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。

　　(六)咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。

【饮食保健】

　　一、咯血食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1.百合三七炖白鸭

　　[原料]百合30克，田三七15克，白鸭1只。

　　[制法]称将百合择洗干净，掰合成百合瓣，备用。将田三七拣杂，洗净，晒干或烘干，切成饮片，待用。白鸭宰杀后，去毛及内脏，洗净，入沸水锅中焯透，捞出，用冷水过凉，切成白鸭块，放入煨炖的沙锅，加水适量，置火上用大火煮沸，烹入料酒，改用小火煨炖1小时，待鸭肉熟烂，加入百合瓣、田三七饮片，继续用小火煨炖30分钟，加入葱花、姜末、精盐、味精、五香粉，拌和均匀，再煨炖至沸，淋入麻油即成。

　　[吃法]佐餐当菜，随意服食，吃鸭肉，嚼食百合瓣、田三七饮片，交饮汤汁。

　　[功效]养阴润肺，抗癌止血。酚离疗方适用于肺癌放疗、化疗期间咯血，或痰中带血丝者。

　　[评介]百合具有养阴润肺、止咳清心的特殊功效，已为人们所熟知，我国古代医家用百合治肺癌阴虚内热、气阴两虚等证，皆“取其能消瘀血也”。现代医学研究结果证实，百合主要成分如秋水仙碱等多种生物碱，具有抗癌作用。动物药理实验表明，百合对小鼠肉瘤180、子宫颈癌14有抑制作用。田三七又称人参三七，中药名三七，擅长化瘀止血、活血定痛，且其热水提取物有很强的抑癌效果。鸭肉性味甘咸，平，有较强的滋阴养胃功效，可滋五脏之阴、清虚劳之热、补血行水、止咳息惊。以上三味共煨烹饪的滋补佳肴，对肺癌放疗、化疗期间出现阴虚内热、气阴两虚等证所致咯血、或痰中带血丝者尤为适合。

　　2.天冬白茅根猪肺汤

　　[原料]天冬20克，白茅根(鲜品)100克，新鲜猪肺1具。

　　[制法]先将天门冬(即天冬)拣杂，洗净，晾干或晒干，切成饮片，备用。将白茅根拣杂，择洗干净，晾干后切成碎小段，放入纱布袋中，扎紧袋口，待用。将猪肺放入清水中浸泡片刻，用小流水冲尽肺内的血液，使其全成白色后控去水，入沸水锅中焯烫，并加葱结、姜片，撇去浮沫，加黄酒，待猪肺煮烂，捞出切成小块状，转入煨炖的沙锅，加入过滤的清汤及白茅根药袋、天冬饮片，大火煮沸，改用小火煨煮40分钟，取出药袋，滤尽药汁，继续煨煮至猪肺熟烂如酥，加精盐、味精、五香粉，拌和均匀，再煮至沸，淋入麻油即成。

　　[吃法]佐餐当菜，吃猪肺，饮汤汁，嚼食天冬饮片。

　　[功效]养阴清肺，凉血止血。

　　[评介]天门冬性味甘、苦，寒，功专养阴清火、生津润燥，对肺热叶焦，发为痿、痈，吐血咯等证尤为有效。白茅根性味甘，寒，善长凉血止血、清热利尿，用于血热妄行之出血证，有清热凉血止血之功。现代医学研究结果证料，天门冬所含活性成分对小鼠肉瘤180和白血病细胞有抑制作用;且其乙醇提取物对人体肿瘤有抑制作用，可使51%~100%的肿瘤细胞改变。中药现代研究以噬菌体法实验表明，白茅根有抗噬菌体作用，提示对肿瘤细胞可能的抑制活性的作用。猪肺性味甘，平，善治肺虚咳嗽，咯血。以上三味、烹饪成食疗佳肴，尤为中老年肺癌患者所喜食，共奏养阴清肺、凉血止血之效，对肺癌咯血或痰中带血丝者有较好的辅助治疗作用。

　　3.枇杷叶杏仁粥

　　[原料]枇杷叶15克，杏仁10克，粳米100克，冰糖10克。

　　[制法]先将枇杷叶拣杂，洗净，煎成碎小块，放入纱布袋，扎紧袋口，入锅后，加水浓煎30分钟，取汁待用;或可采摘新鲜枇杷叶60克，刷尽叶背面的绒毛，洗净，切成细丝或块状，入锅，加水浓煎取汁，待用。将杏仁拣杂，洗净，放入温开水中泡胀，去皮尖，与淘净的粳米同放入沙锅，加水适量，大火煮沸后，改用小火煨煮成稠粥，粥将成时，调入枇杷叶浓煎汁及冰糖(研末)，拌和均匀，再有小火煨煮数分钟，即成。

　　[吃法]早晚2次分服。

　　[功效]清肺化痰，凉血上血。本食疗方适用于肺癌痰热咯，咳吐黄色脓痰或咯血者。

　　[评介]枇杷叶性味苦，微寒，功能清肺止咳、降逆止呕。现代医学研究资料表明，枇杷叶含苦杏仁甙、皂甙、山梨醇以及油脂质等活性成分，苦杏仁甙分解出氢氰酸有止咳作用，其水解产物苯甲醛在消化道有抑制酵母、防止发酵的作用，枇杷叶的油脂质有轻度祛痰作用。杏仁性味苦，温，止咳平喘功效已为人们所熟知，中医认为，杏仁疏利开通、破壅降逆，善长开痹而止喘。现代药理研究结果表明，杏仁主含苦杏仁甙，其热水提取物对动物癌细胞株有明显的抑制作用，与枇杷叶配伍运用，可增强清肺化痰功效，枇杷叶微寒而兼有凉血止血功效，佐以粳米煨煮成粥膳食疗，尤其适宜于中老年肺癌痰热咳嗽，咳吐黄色脓痰或咯血者，坚持服用，可发挥较好的辅助治疗作用。

　　二、咯血吃哪些对身体好?

　　1、咯血之人宜吃以下食品辅助治疗：阿胶、龟肉、柿饼、橄榄、沙参、猪肺、百合、银耳、燕窝、藕、蚕豆花、白茅根、白萝卜、花生、白果、梨、枇杷、芦根等。

　　2、根据中医辨证施治的理论，咯血者宜吃具有清肺热、养肺阴、润肺燥、滋阴降火作用的食品，宜吃新鲜绿色蔬菜及水果、豆类等清淡、甘凉、滋补的食物。

　　3、咯血之人还宜食用羊奶、羊肺、牛肺、甲鱼、鸭肉、鲜河鱼、猪瘦肉、荸荠、葡萄、苹果、杏子、罗汉果、莲子、枸杞子、香蕉、西瓜、甘蔗、黑木耳、地耳、金针菜、茄子、绿豆芽、番茄、玉米须、冰糖、蜂蜜、灵芝、地黄等。

　　三、咯血最好不要吃哪些食物?

　　凡咯血之人，应当忌食下列食物。

　　胡椒

　　大辛大热，纯阳之物，辛走气，热助火，咯血之人切忌。《随息居饮食谱》指出：“多食动火燥液，耗气伤阴，故阴虚内热血证皆忌之。”《本草经疏》亦告诫：“血有热，与阴虚发热，咳嗽吐血，……切勿轻饵，慎之慎之。”咯血多为肺经有火，自当忌食。

　　花椒

　　俗称川椒，性温辛辣之物。《本草经疏》中认为：“肺胃素有火热，……咸不宜用;一切阴虚火盛，火热上冲，衄血，咯血，吐血等证，法所咸忌。”因此，无论支气管扩张咯血，或是肺结核咯血，均当忌食之。

　　生姜

　　性温味辛，为最常用的调味食品。《本草经疏》中说：“阴虚咳嗽吐血，……法并忌之。”清代著名食医王孟英亦说：“阴虚内热血证均忌之。”咯血皆为肺病，阴虚内热者居多，故咯血者皆忌食生姜。

　　桂皮

　　性热味辣，为常用调味食品，有助热上火之弊。《四川中药志》指出：“阴虚有火者忌服。”咯血之病多属肺经有火，故当忌食。此外，肉桂与桂皮性味作用相同，亦为助火动血之品。《本草经疏》告诫：“阴虚吐血咯血，鼻衄齿衄，汗血，……法并忌之。”无论何种出血之病，皆当忌食肉桂，咯血者亦然。

　　人参

　　性温，味甘微苦，大补气血，易助热上火。常食之极易出现咯血或鼻出血，年轻体壮之人尤为易见。《本草集要》中说得明白：“阴虚火动，劳嗽吐血咳血等证勿用之。盖人参人手太阴，能补火，故肺受火邪者忌之。”咯血之人多为肺经有火，或阴虚内热，故凡咯血之人，切忌服食。

　　狗肉

　　性温助热，为温补助阳食物。《本草纲目》中说：“若素常气壮多火之人，则宜忌之。”《本草经疏》亦云：“发热动火，凡病人阴虚内热，多痰多火者慎勿食之。”凡肺热咯血之人，应当忌食。

　　荔枝

　　性温，味甘酸，易上火助热，阴虚火旺的咯血者，法当忌之。《食疗本草》早就指出：“多食则发热。”《本草纲目》中亦告诫：“鲜者食多，即龈肿口痛，或衄血，火病人尤忌之。”咯血者多肺经有热，或是阴虚内热，故当忌食。

　　樱桃

　　性温味甘，《日用本草》认为：“其性属火，能发虚热喘嗽之疾。”《饮食须知》中还说：“过食太多，发肺痈肺萎。”所以，肺热有火的咯血之人，自当忌食之。

　　龙眼肉

　　性味甘温，多食易上火，生内热。《本草汇言》中曾有告诫：“桂圆甘温而润，肺受风热，咳嗽有痰有血者，又非所宜。”无论支气管扩张咯血，或肺部感染咯血，或肺结核阴虚火旺咯血者，皆当忌食。

　　砂仁

　　性温味辛，既是中药，也是调味香料。《本草正义》认为砂仁“其气辛燥而动血”。《药品化义》中告诫：“肺有伏火忌之。”咯血者多肺有伏火或阴虚内热，故当忌食。

　　杨梅

　　性温，易助热上火，促使咯血加剧。如《本经逢原》中指出：“血热火旺之人不可多食，恐动经络之血而致衄也。”《随息居饮食谱》也认为“多食动血”。所以，凡血热有火所致的咯血咳血吐血，包括鼻出血、牙龈出血之人，皆当忌食之。

　　胡桃仁

　　性味甘温，能补肾，温肺，益命门之火。因火热出血之病皆当忌食之。正如《本草经疏》所言：“胡桃，肺家有痰热，命门火炽，阴虚吐衄等证皆不得施。”因此，肺热火炽的咯血者，切勿食之。

　　此外，咯血之人还当忌吃大蒜、韭菜、辣椒、茴香、八角、丁香、荜拨、荜澄茄、草豆蔻、食茱萸、羊肉、鹅肉、海马、海龙、槟榔、肉苁蓉、锁阳、香烟及酒等。

【护理】

　　护理

　　1、一般护理

　　咯血病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。

　　咯血尤以初春为多。生活上如果注意预防，可以把诱发咯血的因素降低到最低限度。其注意要点是：

　　①注意气候与咯血的关系;

　　②注意生活规律;

　　③注意稳定情绪;

　　④饮食。

　　2、对症护理

　　咯血的先兆观察与护理：约60%肺结核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表现为：胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生，给予有效的处理。

　　3、心理护理

　　多数患者都对大咯血有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释，解除顾虑。在大咯血的抢救过程中，患者容易产生埋怨心理，应耐心地做好解释工作，告诉患者止血有一过程，而且还取决于原发病的治疗情况。绝望心理常见于大咯血和多次咯血治疗无效，及少量咯血并伴有全身衰竭的重症患者，对这类患者的心理护理仍是难题，给他们讲述严重大咯血抢救成功的病例有一定的积极作用。在大咯血的同时，患者显得紧张、求救心切，有时因咯血不能说话，常用手势向医护人员表示求救，要多进行鼓励，同时也要告诉患者不必过于担忧，只有放松自己，消除紧张，安静休息，对疾病的恢复才会更有利。

　　4、咯血的观察与护理

　　咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气;向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。同时遵医嘱给予止血药。

　　5、窒息的观察与护理

　　窒息是肺结核大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。护士若遇到上述先兆时，应立即通知医生，将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血;并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。

　　6、复苏后的观察与护理

　　要嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体力;密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕;预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理;加强饮食指导，嘱患者进食高热量、富营养、易消化的流质或半流质，特别要注意保持大便通畅，以防增加腹压致咯血及窒息再次发生。

【治疗】

　　预防：

　　有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护。

　　1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。

　　2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。

　　3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。

　　4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。

　　5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。

　　6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。

　　7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。

【检查】

　　1.血尿便常规检查、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。

　　2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。

　　3.支气管镜检查。

　　4.心电图。

【鉴别】

　　须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：

　　1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。

　　2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

　　3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。

　　4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

　　5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

【并发症】

　　窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。