什么是肺痈？

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。

【源流】

《金匮要略》首先提出肺痈病名，并列有专篇进行论述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，说明了肺痈的临床特点，并认为本病起因于外感，风热伤肺，以致气血凝滞，而成痈脓。提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，以强调早期治疗的重要性。治疗上未成脓者泻肺，用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者祛邪排脓，用桔梗汤。

后世各家又在实践中不断加以补充。如巢元方《诸病源候论》说：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤气血，腠理则开，而受风寒;其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈;热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因，病初虽有感受风寒而起者，但之所以化脓成痈，与热邪不散有密切关系，故谓“积热不散，血败为脓”。唐代《千金要方·卷十七·肺痈》除引用《金匮要略》桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤外，还提出了用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。此外还有“治嗽有微热烦满，胸心甲错，是为肺痈，黄昏汤方”的记载，是用合欢皮治疗肺痈之始。《外台秘要》列有“肺痈方九首”，其中“疗肺痈经时不瘥”的桔梗汤，以《金匮要略》的桔梗汤加地黄、当归、白术、薏苡仁、败酱草、桑白皮而成。近世对肺痈之候久治不愈、气血衰弱者，仍多采用。

宋元时期，对本病的分类、证候特点及预后等，有了进一步的认识。《太平圣惠方》将肺痈作为内痈之一，与其他痈证合论，并在“辨痈疽证候好恶法”中，具体指明痈疽“五善七恶”的各种症状，对深入观察病情、判断病情预后很有参考价值。元代齐德之《外科精义·论诊候肺痈肺痿法》将肺痈称为肺疮，“其肺疮之候，口干喘满，咽燥而渴，甚则四肢微肿，咳嗽脓血，或腥臭浊沫”，“大凡肺疮，当咳嗽短气，胸满时唾脓血，久久如粳米粥者难治;若呕脓不止者，亦不可治。其呕脓而自止有自愈，其脉短而涩可自痊，浮大者难治;其面色当白而反面赤者，此火之克金，皆不可治”，指出肺痈的预后，凡病进邪盛，如呕脓不止，面赤脉大者，预后不良;病退邪衰，如呕脓自止，脉短而涩者，预后较好，对临床有一定的指导价值。

明清时期医家对本病的病因病机、证候特点、辨证论治及治疗原则等，做了明确的归纳和简述。明代陈实功《外科正宗·肺痈论》根据本病病机演变及证候表现，提出的初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则对后世分期论治影响较大;清代沈金鳌《杂病源流犀烛》力主以“清热涤痰”为原则;喻昌《医门法律》指出“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈”，并倡议“以清肺热、救肺气”为要法，“清一分肺热，即存一分肺气”。张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”，“慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气，往往不救”。

近代医家大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。

【病因病机】

肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，熏灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

一、病因

1.感受风热

多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》主要从外因立论，认为本病的形成，是因“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈者由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。

2.痰热素盛

平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”

如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久或痈。”尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。如《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”

二、病机

本病病位在肺。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疽》所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”

肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初期(表证期)、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期因风热(或风寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证;成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候;溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继而肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰;恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每至迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”

凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈;若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，需防其病情迁延不愈或发生变化。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1.临床表现

发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右。咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低热，消瘦，则为转成慢性。

2.验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·肺痈痿》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中则沉。”《医灯续焰·肺痈脉证》谓：“凡人胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

3.验口味

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。”

4.体征

可见舌下生细粒。《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

二、病证鉴别

1.肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻;肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色;肺痈则咯吐大量腥臭脓血痰。

若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

2.肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是肺痈的特点，风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈的可能。

3.肺痈与肺痿

肺痈与肺痿都可以表现为吐浊唾带血，当注意区别。肺痿是以肺脏萎弱为主要病变的慢性衰弱疾患，起病缓，病程长，形体虚，多继发于其他疾病。肺痈是肺内形成痈肿脓疡的一种疾病，以邪实为主。两者一虚一实，当不难鉴别，正如《金匮要略心典·卷上》说：“肺痿、肺痈二证多同，惟胸中痛、脉滑数、唾脓血，则肺痈所独也。比而论之，痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也;痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。故其脉有虚实不同，而其数则一也。”

三、相关检查

血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部Ⅹ线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。

【辨证】

一、辨证思路

肺痈总属实热之证，但需注意在肺痈的不同病期表现的病理特性有所不同。初起为风热侵袭肺卫;成痈期为热毒瘀结在肺，邪盛正实;溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候;恢复期则以阴伤气耗为主，或有余毒不净。

二、类证鉴别

辨痰浊，区分不同的病期：发病初期，咯痰色白质黏，舌苔薄黄多为肺痈的初期;咳吐黄稠脓痰，气味腥臭，舌苔黄腻，多为成痈期;咳吐大量脓痰，或如米粥，腥臭异常，提示为溃脓期。

三、证候

1.初期

症状：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

病机分析：风热初客，卫表不和，故见寒热表证，风热犯肺，肺气失于宣肃，而见咳嗽、呼吸不利;肺络阻滞则胸痛;邪热煎熬津液成痰，故咯痰黏白;风热上受，则口干鼻燥;风热在表，故苔薄黄，脉浮滑数。

2.成痈期

症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

病机分析：邪热从表入里，热毒内盛，正邪交争，故壮热，振寒，汗出，烦躁;热毒壅肺，肺气上逆，肺络不和，则咳嗽，气急，胸痛;痰浊瘀热郁蒸成痈，则咯吐黄浊痰，喉中有腥味;热入血分，耗津伤液，故口干咽燥而渴不多饮;痰热内盛，故苔黄腻，脉滑数。

3.溃脓期

症状：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

病机分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故陡然咳吐大量腥臭脓血痰;热毒瘀结，肺损络伤，则咯血;脓毒蕴肺，肺脉瘀阻，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘;热毒内蒸，故身热，面赤，烦渴，苔黄腻，质红或绛，脉滑数或数实。

4.恢复期

症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

病机分析：脓溃之后，邪毒已去，故热降咳轻，脓痰日少，痰转清稀，神振纳佳;但因肺损络伤，溃处未敛，故胸胁隐痛，难以久卧;肺气亏虚则气短，自汗;肺阴耗伤，虚热内灼，则盗汗，低热，潮热，心烦，口干;正虚未复，故面色不华，形瘦神疲;气阴两伤，故舌质红或淡红，脉细或细数无力。若邪恋正虚，脓毒不尽，则转为慢性病变。

【治疗】

一、治疗思路

1.治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。

2.具体处理可根据先后病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪;成痈期，清热解毒，化瘀消痈;溃脓期，应排脓解毒;恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。

3.把握重点：肺痈之病，其成痈期为治疗的关键，溃脓期为病性顺逆之转折。因此，抓住这两期的治疗尤为重要。未成脓前应予大剂清肺消痈之品以力求消散，已成脓者当解毒排脓，按照“有脓必排”的要求，尤以排脓为首要措施。

二、基本治法

1.疏风散热，清肺化痰

适应证：肺痈初期。

代表方：银翘散加减。本方疏散风热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒发热，咳嗽痰黏。

常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒;桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

加减：表证重者加薄荷、豆豉疏表清热;热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热;咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰;胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2.清肺解毒，化瘀消痈

适应证：肺痈成痈期。

代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈;后方则以降火解毒，清肺消痈为长。

常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结;黄芩、金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

加减：肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热;热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络;痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热;痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊;热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。

3.排脓解毒

适应证：肺痈溃脓期。

代表方：加味桔梗汤加减。本方清肺化痰，排脓消痈，用于咳嗽气急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者。

常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊;鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓;金银花、黄芩、芦根以清肺热。

加减：络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止血;痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰;津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津;气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。

若形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散峻驱其脓。因本方药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不宜轻用，体弱者禁用。如下不止，饮冷开水一杯。

4.清养补肺

适应证：肺痈恢复期。

代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方;后方益气养阴，排脓解毒，用于正虚邪恋者较宜。

常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺;党参、太子参、黄芪益气生肌;当归养血和营;浙贝母、冬瓜仁清肺化痰。

加减：阴虚发热，低热不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热;脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金;肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口;若邪恋正虚，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗。

三、复法应用

1.清热解毒，祛痰排脓法

适应证：肺痈邪热壅肺，肺失清肃，痰热内生，蕴蒸化脓者，症见恶寒发热，无汗，咳嗽，咳吐黄色脓臭痰，胸闷气急，胸胁刺痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

常用药：鲜芦根、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀，散结排脓;黄芩、鱼腥草、七叶一枝花、败酱草、生苡仁清热解毒消痈;前胡、苏子、杏仁、枇杷叶化痰降气止咳;天竺黄、竹茹、竹沥半夏清化痰热。

2.托里排脓法

适应证：肺痈后期，症见咳吐脓痰，气味腥臭或痰中带血，心烦口干，自汗盗汗，咳逆气短。

常用药：生黄芪、党参、当归益气养血以扶正;生地黄、玄参滋阴清热;浙贝母、天花粉、皂角刺化痰排脓。

加减：如痰中带血者，可加白及、白茅根、丹皮;自汗盗汗者，加碧桃干、浮小麦。

四、其他疗法

1.单方验方

(1)金荞麦根茎洗净晒干，去根须，切碎，以瓦罐盛干药250g，加清水1250ml，少量黄酒，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸煮3小时，最后得净汁约1000ml，加防腐剂备用。成人每次服40ml，每日2次，儿童酌减。亦可用金荞麦根60～120g，煎服，每日1剂。

(2)鱼腥草30g，煎服，每日1剂，亦可加桔梗10～15g同用。

(3)陈芥菜卤，每服半茶杯，每日2～3次，蒸热服，或用热豆浆冲服，连服1～2周，以脓痰排尽为度。

(4)鲜薏苡根，适量，捣汁，蒸热服，每日2～3次。

(5)鲜构树根皮(桑科植物构树的根皮)500g，洗净切碎，加水2000ml，煎至500ml，每日分3次服，连服1～2周。

2.常用中成药

(1)养阴清肺膏：功能与主治：养阴润肺，清热利咽。适用于肺痈后期，邪热已退，气阴耗伤者。症见咽喉干燥疼痛，干咳，少痰或无痰。用法与用量：每次10～20ml，每日2～3次，开水冲服。

(2)消炎解毒丸：功能与主治：清热解毒，凉血消炎。适用于肺痈成痈期，疮疡热毒，红肿疼痛，小儿疮疖。用法与用量：每次20丸，每日2次。

(3)银翘解毒丸：功能与主治：辛凉解表，清热解毒。适用于肺痈初期，发热头痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛。用法与用量：每次3～9g，每日2～3次，以芦根汤或温开水送服。

(4)金荞麦片：功能与主治：清热解毒，排脓祛瘀。适用于肺痈成脓期。用法与用量：每次4～5片，每日3次。

3.针灸治疗

(1)体针：①大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴。泻法，强刺激间歇留针10～20分钟，每日2次。适用于肺痈初起。②合谷、尺泽、肺俞、膈俞、太渊、外关、委中、丰隆。泻法，强刺激间歇留针30分钟，每日2次。适用于肺痈成痈期。③肺俞、膈俞、尺泽、委中、鱼际、内关、足三里。尺泽、委中用三棱针点刺出血，其余各穴用泻法，强刺激间歇留针30分钟，每日2次。适用于肺痈溃脓期。④肺俞、膏肓、太溪、三阴交、太渊。低热不退加内关;痰多纳差者加中脘、足三里。以上各穴均平补平泻，中等刺激留针15分钟。适用于肺痈恢复期。

(2)耳针：可选用肺、胸、肾上腺、内分泌、皮质下、支气管，毫针强刺激，留针1小时，高热，耳背第一条静脉刺出血，每日2次。适用于肺痈各期。

4.敷贴疗法

大蒜100g，芒硝50g，大黄200g。将大蒜和芒硝混合，捣如泥，敷药时，下垫油纱布2～4层，外敷肺俞穴及胸背的阿是穴(湿性啰音区)，每次2小时，胸背部轮换敷，敷毕，去掉蒜硝糊，用温开水洗净蒜汁，再将大黄研细粉，醋调成糊，敷于阿是穴，8小时后去掉，每日1次。适用于肺痈成痈期和溃脓期。

五、临证勾要

1.涤痰疏壅，有助于肺痈的消散

肺痈的形成，与痰密切相关，因外邪犯肺，或内因痰热素盛，内外合邪，邪热郁肺，蒸液成痰，热伤血脉，血滞为瘀，痰热与瘀血互结，酝酿成痈，化腐为脓。故对肺痈的治疗不论已成未成，皆应涤荡痰浊，勿使壅塞，则余证易愈。

2.关注邪正消长，注重解毒排脓

本病是以实热证为突出表现，在病变过程中邪正消长始终贯穿其中。在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示邪毒复燃，或转为慢性，更需重视解毒排脓之法。

3.成痈溃脓时，当防大咯血

本病在成痈溃脓时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量的咳血、咯血，以致出现阻塞气道或虚脱的危象，当从血治疗，必要时需采取相应的急救措施。

4.不可滥用温补温散之剂

本病多属实证、热证，后期可见阴伤气耗，故当慎用温补益肺;亦忌辛温发散，耗夺肺气肺阴。此外，还应注意保持大便通畅，以利肺气肃降，使邪热易解。

5.痈脓流入胸腔者重

痈脓破溃流入胸腔，可形成脓胸的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色[[!NFBE2]]白，脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓之品，正虚者酌配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流。

此外，如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。

【特色经验】

一、临证经验

1.清肺解毒法

适用于病变的全过程，可结合各个病期分别配伍解表、化瘀、排脓、补肺等法，且尤适宜于成痈期热毒蕴肺，身热、振寒、胸满烦躁、脉滑数者。初期(表证期)仅见一般风热犯肺的肺卫表证，病的特异症状尚不典型;当进入成痈期，症状、体征已经明显，结合有关检查，可为辨病提供依据，应用清肺解毒法具有较强的针对性，每可使痈肿得到不同程度的消散，减轻病情，缩短病程;溃脓期虽以排脓为要着，但因脓毒蕴肺，清肺解毒亦应同时并重;至于恢复期虽属邪去正虚，但往往余毒不净，故在养阴补肺的同时，还当酌情兼清脓毒，如邪恋正虚则尤应重视。

《景岳全书》中的如金解毒散为清肺消痈、降火解毒的代表方，由黄连、黄芩、黄柏、山栀、桔梗、甘草组成。书中谓：“此即降火解毒剂也，凡发热烦渴，脉洪大者用之即效。”初期表证明显时可配豆豉、薄荷、牛蒡子、连翘、竹叶;热毒盛者配金银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草(后下)、芦根;痰热重者配贝母、知母、天花粉。

2.化瘀散结法

适用于成痈期，因成痈化脓的病理基础主要在于血瘀，如喻昌即倡“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻”的论点。凡风热、痰热郁肺，热壅血瘀，痰瘀热毒互结，胸胁胀痛，呼吸不利者当急用之，以求得到部分消散，已成脓者配合用之，亦有一定的消散作用。但溃脓期因肺伤络损而咯血色鲜量多者，则不宜单行单散，当取化瘀止血之品。大咯血时当防窒息之变。

《千金要方》苇茎汤中之桃仁，即为化瘀散结消痈而设，《外科全生集》犀黄丸中的乳香、没药、麝香，更属活血消痈、通瘀散结之专用药。君以西牛黄，对热毒瘀结者，用之甚佳。临床尚可据症选伍红藤以活血消痈，赤芍、丹皮以凉血散瘀，广郁金以行气活血，若见咯血或脓血相兼，可用三七粉吞服。溃后脓泄不畅，可加山甲片以逐瘀，疮口久延不敛，可加合欢皮活血疗疮。

3.排脓泄浊法

适用于脓成溃破阶段。可见咯吐多量腥臭脓痰或脓血痰，“置之水中即沉”(《医学入门》)。由于本病在脓成之后，脓痰是否能畅利排出，是病情顺与逆的转折点，如脓得畅泄，毒随脓出则病情趋向恢复，否则每致转为慢性，甚则脓溃流入胸腔而成“脓胸”。

《金匮要略》桔梗汤可以作为排脓之主方，后世多在本方之基础上加味组成新方(如《医学心悟》加味桔梗汤即系本方加贝母、橘红、金银花、薏苡仁、葶苈子、白及)。桔梗为强有力的祛痰排脓之品，用量应为10～15g。同时可取苇茎汤中之薏苡仁、冬瓜仁以增强泄浊排脓作用，脓出不畅可加皂角刺以透脓，若气虚无力排脓，可加生黄芪扶正托脓。

如痰浊脓毒壅盛，胸部满胀，喘不能卧，咯吐臭浊脓痰，大便秘结，脉数实者，轻则处方中加入葶苈子泻肺泄浊，重则另加用桔梗白散峻下排脓(桔梗、贝母各3份，巴豆霜1份)，每日服0.6g，药后可见吐下，如下不止，饮冷水一杯，体弱者禁用。

4.清养补肺法

适用于恢复期，溃后热退、咳减、痰少，表现正虚阴伤气耗之证。临床所见，一般以热毒伤阴者为多，故治法多取养阴补肺，同时兼清脓毒，以促使病灶加快愈合。可用验方沙参清肺汤(北沙参、黄芪、太子参、合欢皮、白及、甘草、桔梗、薏苡仁、冬瓜子)加减。药用北沙参、麦冬、玉竹、百合养肺阴，佐以冬瓜子、薏苡仁化痰泄浊。气虚者加太子参、黄芪补气生肌，血虚加当归养血和络，溃处不敛加阿胶、白及、白蔹敛补疮口，脾虚食少便溏者可配白术、山药、茯苓以补脾助肺。

若邪恋正虚，脓毒不净，咯吐脓血，迁延不已，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重因指端缺氧而致发绀、呈杵状指，表现“指甲紫而带弯”(《张氏医通》)等慢性病征象者，尤需重视脓毒的清除，配伍鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗、甘草等解毒排脓之品，与扶正托脓法合用，切忌单纯补敛而致留邪。

二、验案举例

左某，女，21岁。间歇性寒热，咳嗽已1个月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐黏白，此后寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至二旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白，质偏红，脉象细滑。

检查：体温39.2℃，左下肺听诊呼吸音稍低，触诊语颤音较弱，叩诊呈浊音。查血常规：WBC 30.4×109/L，N 90%。胸部X线摄片：左下叶肺脓疡。

辨证施治：风寒袭肺，郁而化热，蒸液成痰，热壅血瘀，势趋成痈之候。治拟清热解毒，散结消痈，仿苇茎汤合桔梗汤意。

处方：桃仁9g，生苡仁15g，冬瓜子15g，芦根30g，鱼腥草18g，合欢皮12g，桔梗6g，甘草3g，金银花12g，连翘9g，天花粉9g，知母6g。

治疗结果：上药日服1帖，3天后热平，吐出脓血痰10多口，咳嗽渐止，胸痛缓解，10天后胸部X线摄片复查，左下肺脓肿已吸收。外周白细胞计数亦在正常范围。续服药巩固，住院共15天出院。

按：此例患者主要表现为邪毒郁肺，热壅血瘀，蕴酿成痈，故重在清肺解毒，化瘀消痈，方中以桃仁、生苡仁、冬瓜仁、桔梗化浊行瘀散结;金银花、连翘、鱼腥草、合欢皮、芦根清肺解毒消痈;天花粉、知母清热生津。因热消脓溃，吐出数口脓血，邪有去路，故病向愈。

【预后及转归】

溃脓期是病情顺和逆的转折点，如脓得畅泄，毒随脓出，则病情趋向恢复，否则每致转为慢性，甚则脓溃流入胸腔而成“脓胸”。注意辨别顺证与逆证：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味亦减，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉缓滑。②逆证：溃后声哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。如《张氏医通·肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，败色如卤，腥臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治。”“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”

【预防与调护】

凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有常，以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，为求在未成脓前得到消散，以减轻病情。

对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危候，当按“咯血”采取相应的护理措施。