临床执业医师内科学:急性肺脓肿

疾病概述

肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛应用以来，发病率有明显降低。

急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌，产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等；常见的需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

肺脓肿患者中，有70％～90％的病例为急性起病，且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大，会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制，于发病的10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml.臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰和咳血，伴高热、胸痛等。

症状体征

注意起病缓急，有无发热、寒战、胸痛、咳嗽、咯血、咳痰情况，痰量及性状如何。体检：注意口腔、鼻咽部、皮肤和骨髓等病变；胸部体征：病变接近体表且范围较大时可有叩诊浊音、语颤增强、呼吸音增强及湿哕音，病程长者可有杵状指（趾）、面色苍白和消瘦。血源性者注意肺外局部脓肿或炎性病灶。

疾病病因

注意有无口、鼻咽部感染病灶，如扁桃体炎、龋齿、龈槽溢脓、鼻窦炎等。有无口腔、鼻咽部手术，有无麻醉、酗酒、昏迷及异物吸入史，有无皮肤化脓性感染和创伤、化脓性骨髓炎等病史。

治疗方案

1、常规治疗按一般呼吸系统疾病诊疗常规处理。

2、抗感染治疗原则上应根据细菌学和药敏试验结果选用抗生素。可先用青霉素G320万～960万U/d，分2～3次静脉滴注，阿米卡星0.4～0.8g/d，静滴，待细菌学和药敏报告后再调整用药。合并厌氧菌感染者可加大青霉素G剂量或加用林可霉素1.8g/d，加入葡萄糖液内静滴，或0.6g，2～3/d，肌注，甲硝唑0.4g，3/d，口服。严重者可静滴头孢西丁等。在全身用药基础上可行局部治疗，如经鼻导管或经纤支镜气管内滴药等。总疗程为4～8周。阿米巴肺脓肿应用甲硝唑等抗阿米巴治疗。

3、体位排痰和药物祛痰根据脓肿部位和病情采取体位引流，2～3/d，每次15～30min.给予祛痰药物口服，如必嗽平、沐舒痰等，必要时行超声雾化。

4、经纤支镜冲洗脓痰较多或有明显痰液阻塞征象者，可行纤支镜冲洗和吸引。加强支持治疗，必要时少量多次输血。

5、中药治疗也可用苇茎汤、鱼腥草等药。

6、外科治疗经内科常规治疗3个月以上仍咳脓痰、脓腔无明显改变者，或合并威胁生命的大咯血或不能与肺癌等鉴别时可行手术治疗。

治愈标准：

发热消退，无脓痰，X线检查示病灶消失或纤维化，认为治愈。病愈出院后，半年内随访检查1～2次，注意有无复发。