肺结核方面的知识

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核(pulrnonary tuberculosis)最为常见排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应可形成空洞。除少数起病急聚外，临床上多呈慢性过程表现为低热、消瘦乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈50年代以来，我国结核病的流行趋势虽有下降，但各地区疫情的控制尚不平衡仍是当前一个突出的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一。

肺结核有哪些表现及如何诊断？
　　痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据亦是考核疗效随访病情的重要指标肺结核病患者痰液可呈间歇排菌故应连续多次查痰X线检查是诊断肺结核的必要手段对早期诊断确定病变部位范围性质了解其演变及选择治疗等均具有重要价值

　　在临床诊断中我国现用的分类法包括四部分即肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归

　　一肺结核分为五型(1998年中华医学会结核病分会通过的肺结核临床新五型)

　　Ⅰ型：原发性肺结核;Ⅱ型：血行播散型肺结核;Ⅲ型：继发型肺结核(包括浸润性纤维空洞及干酪性肺炎等);Ⅳ型：结核性胸膜炎(包括结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸);Ⅴ型：其他肺外结核

　　二病变范围及空洞部位

　　按右左侧分上中下肺野记述右侧病变记在横线以上左侧病变记在横线以下有侧无病变者以“(-)”表示以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上中下肺野有空洞者在相应肺野部位加“0”号

　　三痰结核菌检查

　　痰菌阳性或阴性分别以(+)或(-)表示以“涂”“集”或“培”分别代表涂片集菌或培养法患者无痰或未查痰者注明“无痰”或未查

　　四活动性及转归

　　在判定肺结核的活动性及转归时应综合患者的临床表现肺部病变空洞及痰菌等按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：

　　(一)进展期

　　应具备下述一项：新发现的活动性病变;病变较前恶化增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性

　　(二)好转期

　　具有以下一项为好转：病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴

　　(三)稳定期

　　病变无活动性改变空洞闭合痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上如空洞仍存在则痰菌素需连续阴性1年以上

　　开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者其痰中经常有结核菌排出具有较强的传染性故必须隔离治疗

　　活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死空洞形成支气管播散及血行播散粟粒型结核临床上症状比较突出进展期与好转期均属活动性肺结核其中进展期患者除少数(如急性血行播散粟粒型结核)外几乎均有排菌部分好转期患者亦仍排菌均属开放性肺结核另一部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗

　　稳定期患者属非活动性肺结核列为初步临床治愈;若经观察两年病变仍稳定与痰菌持续阴性可视为临床治愈;如仍有空洞存在则需观察3年以上如无变化亦可视为临床治愈

　　诊断举例：浸润型肺结核=上0中/中 涂(+)进展期

　　典型肺结核起病缓慢病程较长有低热倦怠食欲不振咳嗽及少量咯血但多数患者病灶轻微无显著症状经X线健康检查时偶被发现亦有以空然咯血才被确诊追溯其病史可有轻微的全身症状少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎老年肺结核患者易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖偶见未被发现的重症肺结核因继发感染而有高热甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医鉴于肺结核的临床表现常呈多样化在结核病疫情已基本得到控制发病率低的地区医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现

　　症状

　　(一)全身症状

　　表现为午后低热乏力食欲减退消瘦盗汗等若肺部病灶进展播散常呈不规则高热妇女可有月经失调或闭经

　　(二)呼吸系统症状

　　通常为干咳或带少量粘液痰继发感染时痰呈粘液脓性约1/3患者有不同程度咯血痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关咯血后常有低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退则应考虑结核病灶播散有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管或合并支气管扩张而咯血大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息此时患者极度烦躁心情紧张挣扎坐起胸闷气促发绀应立即进行抢救

　　病灶炎症累及壁层及胸膜时相应胸壁有刺痛一般多不剧烈随呼吸及咳嗽而加重慢性重症肺结核时呼吸功能减退常出现渐进性呼吸困难甚至缺氧发绀若并发气胸或大量胸腔积液其呼吸困难症状尤为严重

　　体征

　　早期病灶小或位于肺组织深部多无异常体征若病变范围较大患侧肺部呼吸运动减弱叩诊呈浊音听诊时呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段故锁骨上下肩胛间区叩诊略浊咳嗽后偶可闻及湿啰音对诊断有参考意义肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时患侧胸廓常呈下陷肋间隙变窄气管移位与叩浊对侧可有代偿性肺气肿征

　　结核菌感染与肺结核的发生发展

　　肺结核分原发性与继续性两大类所谓原发性肺结核是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变常见小儿此时人体反应性较低病灶局部反应亦轻微结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应潜伏在肺内细菌活跃病灶部位多在肺尖附近结核菌一般不播及淋巴结亦很少引起血行播散但肺内局部病灶处炎症反应剧烈容易发生干酪样坏死及空洞显然与原发性肺结核有所不同可认为是发生在人体内的Koch现象

肺结核应该如何治疗？
　　抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用合理化疗可使病灶内细菌消灭最终达到痊愈休息与营养疗法仅起辅助作用

　　一抗结核化学药物治疗(简称化疗)

　　(一)化疗原则

　　化疗的主要作用在于缩短传染期降低死亡率感染率及患病率对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施合理化疗是指对活动性结核病坚持早期联用适量规律和全程使用敏感药物的原则所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点联合两种以上药物以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗不可随意更改方案或无故随意停药亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月一般而言初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98%复发率低于2%

　　活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗至于部分硬结痰菌阴性者可观察一阶段若X线病灶无活动表现痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状亦不必化疗

　　1早期联用适量规律和全程用药　活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合痰菌转阴故对活动性病灶早期合理化疗效果满意

　　实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全相同大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个同时耐3种药物的菌则更少可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌但有可能留下少数耐药菌继续繁殖最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳

　　用药剂量要适当药量不足组织内药物信以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应结核菌生长缓慢有时仅偶尔繁殖(BC菌群)因此应使药物在体内长期保持有效浓度规律地全程用药不过早停药是化疗成功的关键

　　2药物与结核菌　血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平称全杀菌剂链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上加大剂量则容易发生不良反应

　　早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强链霉素次之炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢(C菌群)连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌(B菌群)有助于减少日后复发

　　(二)化疗方法

　　1“标准”化疗与短程化疗　过去常规采用12～18个月疗法称“标准”化疗但因疗程过长许多患者不能完成疗效受到限制自利福平问世后与其他药物联用发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对BC菌群)效果

　　2.间歇用药两阶段用药　实验表明结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长因此有规律地每周用药3次(间歇用药)能达到与每天用药同样的效果在开始化疗的1～3个月内每天用药(强化阶段)以后每周3次间歇用药(巩固阶段)其效果与每日用药基本相同有利于监督用药保证完成全程化疗使用每周3次用药的间歇疗法时仍应联合用药每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素对氨基水杨酸钠乙硫异烟胺等不良反应较多每次用药剂量不宜增加(表一)

　　表一　常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

　　药名缩写每日剂量(g)间歇疗法一日一(g)制菌作用机制主要不良反应

　　异烟肼HINH0.30.6～0.8DNA合成周围神经炎偶有肝功能损害

　　利福平RRFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能损害过敏反应

　　链霉素SSM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害

　　吡嗪酰胺ZPZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃肠道不适肝功能损害高尿酸血症关节痛

　　乙胺丁醇EEMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成视神经炎

　　对氨基水杨酸钠PPAS8～12***10～12中间代谢胃肠道不适过敏反应肝功能损害

　　丙硫异烟胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃肠道不适肝功能损害

　　卡那霉素KKM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害

　　卷曲霉素CpCPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害

　　注：*　体重<50kg用0.45≥50kg用0.6;SZTh用量亦按体重调节;*　*前2个月25mg/kg其后减至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它药均为每日一次);△老年人每次0.75g

　　3督导用药　抗结核用药至少半年偶需长达一年半患者常难以坚持医护人员按时督促用药加强访视取得患者合作尤为必要强化阶段每日一次用药即可形成高峰血药浓度较每日分次用药疗效尤佳且方便患者提高患者坚持用药率及完成全程

　　(三)抗结核药物

　　理想的抗结核药物具有杀菌灭菌或较强的抑菌作用毒性低不良反应减少价廉使用方便药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞腹膜腔或脑脊液内疗效迅速而持久

　　1异烟肼(isoniazid,H)　具有杀菌力强可以口服不良反应少价廉等优点其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成并阻碍细菌细胞壁的合成口服后吸收快渗入组织通过血脑屏障杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌胸水干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效故使用一般剂量异烟肼时无必要加用维生素B6)待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量异烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰化的速度常有个体差异快速乙酰化者血药浓度较低有认为间歇用药时须增加剂量

　　本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等单用异烟肼3个月痰菌耐药率可达70%

　　2利福平(rifampin,R)　为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(ABC菌群)均有作用常与异烟肼联合应用成人每日1次空腹口服450～600mg本药不良反应轻微除消化道不适流感症候群外偶有短暂性肝功能损害长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长每周口服一次疗效与每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强

　　3链霉素(streptomycin,S)　为广谱氨基糖苷类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成对细胞内的结核菌作用较少剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)间歇疗法为每周2次每次肌注射1g妊娠妇女慎用

　　链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害表现为眩晕耳鸣耳聋严重者应及时停药肾功能严重减损者不宜使用其他过敏反应有皮疹剥脱性皮炎药物热等过敏性休克较少见单独用药易产生耐药性其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素卷曲霉素紫霉素等虽亦有抗结核作用但效果均不及链霉素不良反应相仿

　　4吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)　能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌剂量：每日1.5g分3次口服偶见高尿酸血症关节痛胃肠不适及肝损害等不良反应

　　5乙胺丁醇(ethambutol,E)　对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性剂量：25mg/kg每日1次口服8周后改为15mg/kg不良反应甚少为其优点偶有胃肠不适剂量过大时可起球后视神经炎视力减退视野缩小中心盲目点等一旦停药多能恢复

　　6对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P)　为抑菌药与链霉素异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生耐药性其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争影响结核菌的代谢剂量：成人每日8～12g每2～3次口服不良反应有食欲减退恶心呕吐腹泻等本药饭后服用可减轻胃肠道反应亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注1个月后仍改为口服

　　(四)化疗方案

　　视病情轻重有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况药源供应等选择化疗方案无论选择何种必须符合前述化疗原则方能奏效

　　1初治方案　未经抗结核药物治疗的病例中有的痰涂片结核菌阳性(涂阳)病情较重有传染性;也有的涂片阴性病变范围不大所用化疗方案亦有强弱不同

　　初治涂阳病例不论其培养是否为阳性均可用以异烟肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案痰菌常很快转阴疗程短便于随访管理

　　(1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)异烟肼利福平及吡嗪酰胺每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平每日1次以2S(E)HRZ/4HR表示

　　(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3(右下角数字为每周用药次数)

　　(3)亦可全程间歇用药以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示

　　(4)强化期用异烟肼链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺下醇)巩固期用2种药10个月以2HSP(E)/10HP(E)表示

　　(5)强化期1个月用异烟肼链霉素巩固期11个月每周用药2次以1HS/11H2S2表示

　　以上(1)(2)(3)为短程化疗方案(4)(5)为“标准方案”若条件许可尽量使用短程化疗方案

　　初治涂阴培阴患者除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用);③1SH/11HP(或E)

　　对初治患者国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案(表二)可供制订治疗方案时参考

　　表二　国家防痨规划的结核病化疗方案

　　疗程化疗方案疗程化疗方案

　　6个月2RHZ/4RH8个月2SRHZ/6TH或6EH

　　2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2

　　2SRHZ/4RH或4R2H2

　　2复治方案　初治化疗不合理结核菌产生继发耐药痰菌持续阳性病变迁延反复复治病例应选择联合敏感药物药物敏感试验有助于选择用药但费时较久费用较大临床上多根据患者以往用药情况选择过去未用过的很少用过的或曾规则联合使用过药物(可能其致病菌仍对之敏感)另订方案联合二种或二种以上敏感药物

　　复治病例一般可用以下方案：

　　(1)2S(E)HRZ/4HR督促化疗保证规律用药6个月疗程结束时若痰菌仍未转阴巩固期可延长2个月如延长治疗仍痰菌持续阳性可采用下列复治方案

　　(2)初治规则治疗失败的患者可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3

　　(3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用如卡那毒素(K)丙硫异烟胺(1321Th)卷曲霉素(Cp)应严密观察药物不良反应疗程以6～12个月为宜氟喹诺酮类有中等度抗结核作用对常用药物已产生耐药的病例可将其加入联用方案若瘘菌阴转或出现严重不良反应均为停药指征

　　(五)病情判断与疗效考核治疗失败

　　1病情与疗效考核　按病变的活动程度已知前述可分为进展期吸收好转期及稳定期一般吸收好转期及稳定期为病情好转进展期为恶化其判断应根据临床症状X线表示及排菌情况综合分析

　　(1)临床症状：注意观察有无午后低热夜间盗汗食欲不振全身不乏体重下降等结核恶化症状及其程序变化此类症状减轻或消失提示病情好转;若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化此外咳嗽咳痰咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考

　　(2)X线检查：是判断病情不可缺少的指标亦是监测病情转归的重要依据对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查X线既可确定病灶位置范围性质又可前后对照观察动态变化云絮状浸润性病变吸收消散范围缩小;或转为密度增高边界清楚的增殖性病变如纤维化钙化;原有空洞缩小闭合等均表示病情好转或痊愈反之由增殖性病变转为渗出性病变或浸润性病变范围扩大发生支气管播散或急性亚急性血行播散出现干酪样坏死病灶空洞形成等均为病情恶化表现

　　(3)痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰若痰菌持续阳性则为开放性肺结核提示病变活动程度高且为结核病的社会传染源对周围人群构成威胁经治疗后反复检查发现结核菌量少或阴性表明为好转期;如每月至少查痰1次连续个月均阴性则表明进入稳定期此后若再次出现排菌为病变恶化的表现血沉加速提示病变活跃恶化;但活动性肺结核并非均有血沉增速而病变好转稳定期患者的血沉几乎均正常

　　2治疗失败　疗程结束时痰菌未能阴转或在疗效中转阳X线显示病灶未吸收稳定而进一步恶化均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核究其产生原因除感染耐药结核菌用药不规范间断用药或单药治疗外尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗机体免疫力低下(HIV感染者)体质极差等因素有关

　　耐药结核病(DR-TB)特别是耐多药结核病(MDR-TB)的流行严重正在使抗结核治疗面临新挑战1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划历时3年的工作结果显示代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2%～14%大多数属于单药不规则不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药在结核病控制工作薄弱的国家原发性多药耐药亦呈上升趋势一旦发生耐药结核病后其所使用的化疗药物价贵效差不良反应严重治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍坚持合理使用化疗方案采取综合防治措施提高机体免疫功能等有助于防止耐药结核病的发生

　　为有效地防止治疗失败化疗方案必须正确制订患者应在督导下坚持早期适量规律全程联用敏感药物只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下才改换新的化疗方案新方案应包括两种以上敏感药物

　　二对症治疗

　　(一)毒性症状

　　结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失通常不必特殊处理干酪样肺炎急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者均应卧床休息及尽早使用抗结核药物亦可在使用有效抗结核药物的同时加用糖皮质激素(常用泼尼松每日15～20mg分3～次口服)以减轻炎症及过敏反应促进渗液吸收减少纤维组织形成及胸膜粘连待毒性症状减轻重泼尼松剂量递减至6～8周停药糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用因此应在有效的抗结核治疗基础上慎用

　　(二)咯血

　　若仅痰中带血或小量咯血以对症治疗为主包括休息止咳镇静常用药物有喷托维林土根散可待因卡巴克络(安络血)等年老体衰肺功能不全者慎用强镇咳药以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢使血块不能排出而引起窒息要除外其他咯血原因如二尖瓣狭窄肺部感染肺梗死凝血机制障碍自身免疫性疾病等

　　中等或大量咯血时应严格卧床休息胸部放置冰袋并配血备用取侧卧位轻轻将存留在气管内的积血咳出垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中缓慢静脉注入(15～20分钟)然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗垂体后叶素有收缩小动脉包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用减少肺血流量从而减轻咯血该药尚可收缩子宫及平滑肌故忌用于高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇注射过快可引起恶心便意心悸面色苍白等不良反应

　　若咯血量过多可酌情适量输血大咯血不止者可经纤支镜发现出血部位用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入或用支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm充气0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血此外尚可用Kinoshita方法用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗必要时应作好抢救的充分准备反复大咯血用上述方法无效对侧肺无活动性病变肺功能储备尚可又无明显禁忌证者可在明确出血部位的情况下考虑肺叶段切除术

　　咯血窒息是咯血坏死的主要原因需严加防范并积极准备抢救咯血窒息前症状包括胸闷气憋唇甲发绀面色苍白冷汗淋漓烦躁不安抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅采取头低脚高45°的俯卧位轻拍背部迅速排出积血并尽快挖出或吸出口咽喉鼻部血块必要用硬质气管镜吸引气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞

　　三手术治疗

　　外科手术已较少应用于肺结核治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时复治的单侧纤维厚壁空洞长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶-胸膜切除术手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心肺肝肾功能不全者