求 肺炎的病例怎么写

XX，20岁，咳嗽、咳痰4天于我院门诊就诊。痰呈白色，量中等，较粘稠，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐，无发热、盗汗。

查体：双鼻通气畅，咽部可见充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少量湿罗音。心率 80次/分，律齐。腹部（-）。

X年X月X日本院胸片提示：右上肺少量炎症灶渗出。

诊断：右上肺炎

治疗：全休1周，多饮水

抗炎治疗（略）

化痰治疗（略）