哮喘应该注意什么？

（二）寻找过敏原，避免诱因
对于临床医生和患者均不应满足于临床诊断，在明确诊断后，病因诊断显得尤为重要，一旦病因明显又能避免，则可使患者获得一劳永逸的良好效果。
（三）制定长期治疗方案的原则
长期治疗方案的制定应根据患者的情况，因人而异，并随病情的变化降级或升级。初始治疗应恰当充分，力争使病情得到迅速控制，彻底缓解，然后降级治疗。开始治疗不足，逐渐升级，一则导致哮喘不能很快缓解，发作期病程延长，患者遭受痛苦，二则药物花费增加，副作用增加。
1．充分了解患者既往的病情和治疗情况新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长期未用药物治疗者，往往不会造成医生对病情的低估，根据病情严重程度分级给予治疗多能获得良好效果。若患者已处于治疗期间，根据病情严重程度和对药物的反应，调整方案。凡是没有完全控制者，均应坚持长期治疗。患者哮喘急性发作，则应根据急性发作的轻重，立即给予有效的治疗，待病情缓解后制定长期治疗方案，对于这些患者，药物剂量相对要高一些，药物的品种、剂型根据治疗效果和药物的不良反应而定。
2．根据患者的经济情况有些药物固然治疗效果很好，但由于经济条件有限，患者难以坚持。在临床工作中笔者常遇到此类患者，其病情一旦好转便终止治疗，只有在病情加重时才就医。在无禁忌的情况下，若能给予适合其经济条件的相应治疗，亦能使其病情长期稳定或缓解。
3．根据当地医药条件选择用药不同地区由于经济发达程度不同，交通状况不同及医疗水平的不同，医疗资源及药品供应有所区别，因此必须根据当地条件，给患者选择合适的治疗方案。
4．对患者的认识程度和接受治疗方案的依从性要有正确的评估对于非慢性持续性哮喘的患者，如季节性哮喘，月经性哮喘等，首先要对发作时病情的严重程度进行评估：如果发作时间准确且病情不重的患者可在发作前1周进行治疗；如果发作时间不准确，发作时病情严重，甚至危及生命，宁肯提前用药，切忌还未来得及用药便已发作哮喘，造成不可挽回的后果；对季节性哮喘或持续时间不长，间歇时间较长的患者无需终年用药。
哮喘长期治疗的常用药物
（一）糖皮质激素
糖皮质激素（简称激素）是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢、减少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入及口服。
1．吸入给药药物可直接作用于呼吸道，所需剂量较小，通过消化道和呼吸道进入血液的药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和白色念珠菌感染。吸药后及时用清水漱口，注意头部后仰，漱清咽部沉积的药物，选用干粉吸入剂或加用储物罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。
气雾剂目前我国临床上常用的糖皮质激素有3种。其每天剂量的高低和互换关系（见表2）。
表2 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系
药物 低剂量（ug） 中剂量（ug） 高剂量（ug）
二丙酸倍氯米松
布地奈德
丙酸氟替卡松 200～500
200～400
100～250 500～1000
400～800
250～500 ＞1000
＞800
＞500

干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入到下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。
溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。
2．口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）性哮喘患者吸入大剂量激素治疗无效时应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体－肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。
（二）β2受体激动剂
其通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效（作用维持4～6小时）和长效（维持12h）β2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。
1．短效β2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。
吸入：可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200ug或特布他林250～500ug，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者，应去医院就诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂（Pmdi）和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作。其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻、重度哮喘发作。
口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特罗25～50ug，每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h，特布他林的前体药——班布特罗（邦备）的作用可维持24h，这些药可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。
2．长效β2受体激动剂这类β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种：①沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用可维持12h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。②福莫特罗：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9ug，每天2次吸入。吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。目前在我国上市的有舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100～250/50μg）和倍必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5ug）。