呼吸内科学专业知识:支气管哮喘

　　导语：支气管哮喘(bronchial asthma)是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 主要特征：气道慢性炎症(本质)，气道高反应性，可逆性气流受限，气道重构。

　　病因：

　　1、 遗传因素：哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。

　　其特征为：①外显不全，②遗传异质化，③多基因遗传，④协同作用。

　　2、环境因素：①过敏性因素，又称变应原;②非过敏性诱因;③职业因素，称职业性哮喘④协同作用。

　　3、 某些并发症与哮喘的发病有一定的关系。如过敏性鼻炎。

　　诊断思路

　　一、临床表现：

　　1、 症状：哮喘的主要症状有喘息、气紧、胸闷和哮喘。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷及其他症状。

　　2、 体征：发作时典型的体征是双肺可闻记广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的.表现。未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。

　　二、 辅助检查

　　1、肺功能检查

　　(1) 通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量(FVC)正常或下降，

　　1秒钟用力呼气容积(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)以及最高呼气流量(PEF)均下降;残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。

　　(2) 支气管激发试验(BPT)用以测定气道反应性。

　　(3) 支气管舒张实验(BDT)用以测定起到的可逆性改变。 (4) PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，

　　检测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道变化。

　　2、胸部X线/CT检查

　　哮喘发作时X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。可帮助排出其他疾病

　　3、 特异性变应原检测

　　4、 动脉血气分析

　　诊断

　　一、 诊断标准(完全来自课本)重点

　　1、 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2、 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3、 上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

　　4、 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

　　5、 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激

　　发试验或运动试验阳性;②支气管舒张实验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。 6、 符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

　　二、 哮喘分期及控制水平分级

　　1、 急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。分为轻度、中毒、重度和危重4级。

　　2、 非急性发作期：也称慢性持续期，值患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同程度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。非急性发作期哮喘控制水平分级：控制、部分控制、为控制3个等级。

　　鉴别诊断

　　一、 左心衰竭引起的呼吸困难

　　心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咯出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿音和哮鸣音，心界向左扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查可见心脏增大、肺淤血征。

　　二、 COPD

　　结合症状的基础上，支气管舒张试验阳性阳性则为哮喘，阴性则为COPD。

　　三、 上气道阻塞

　　四、 变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) 诊断难点

　　1、咳嗽变异型哮喘：某些哮喘患者以慢性咳嗽(夜间频繁发生)作为其主要的甚至是唯一的症状。对这些患者，明确有无肺功能变异性和气道高反应性具有特别重要的意义。

　　2、运动性支气管收缩：对大多数哮喘患者而言，体力活动是诱发哮喘症状的重要原因，而对某些患者(尤其是儿童)可能是唯一的原因。运动试验可明确哮喘的诊断。

　　3、婴幼儿：5岁以下的儿童并不是所有的喘息都是哮喘，哮喘的诊断大多建立在临床判断的基础上，应当随着儿童的发育定期复查。

　　4、老年人哮喘：由于多种因素的影像，如对症状的感知力差，将呼吸困难视为老年的“正常”表现，对健康状态和活动能力的期望值降低等，老年人哮喘的诊断和处理较为复杂。哮喘和COPD的鉴别诊断尤其困难，可能需要试验性治疗。

　　药物治疗重点

　　1、 药物分类和作用特点：

　　控制性药物=抗炎药，长期使用，治疗气道慢性炎症，维持临床控制; 缓解性药物=解痉平喘药，按需使用，迅速解除支气管痉挛从而缓解症状。

　　(1)糖皮质激素：目前控制哮喘最有效的药物。有吸入型、口服型、静脉型。吸入型糖皮质激素(ICS)由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘治疗的首选药物。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。

　　(2)β2受体激动剂：分为长效β2受体激动剂(LABA)和短效β2受体激动剂(SABA)。短效为缓解性药物，长效为控制性药物。

　　SABA：治疗哮喘急性发作的首选药物。常用沙丁胺醇和特布他林。按需间歇使用，不宜长期、单一使用。

　　LABA：与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用沙美特罗和福莫特罗。LABA不能单独用于哮喘的治疗。

　　(3)白三烯调节剂：抗炎同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，常用孟鲁司特和扎鲁司特。

　　(4)甲基黄嘌呤药物(茶碱)：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。

　　(5)抗胆碱药：分为SAMA和LAMA。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

　　(6)抗IgE抗体。初次治疗从2级开始，初次评估提示哮喘处于严重未控制从3级开始。 当达到哮喘控制后并能维持至少3个月以上，可考虑降级治疗。