您好!您说的症状符合中医治疗“咯血”的范畴,您可以参照下面的内容进行调理、治疗。
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凡血液不循常道,上溢于口鼻诸窍,血由肺或气管而来,经口咳嗽而出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,兼夹泡沫者,均称咯血。咯血总由肺络损伤所致,因肺为娇脏,又为脏腑之华盖,喜润恶燥,不耐寒热,故外内之邪,干及肺气,使肺失清肃则为咳嗽,损伤肺络,血溢脉外则为咯血。
历代医家对咯血的论述颇多。《内经》中有关篇章对衄血、咯血、呕血等病证作了记载,并对引起咯血的原因、预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》创制了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血的方剂,一直沿用至今。《丹溪心法·吐血》说: “咯血者,嗽血痰,内有血者。”《证因脉治·嗽血论》说: “咯血即嗽血。”《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法:行血、补肝、降气,对咯血的治疗有重要的参考意义。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。《医学正传·血证》: “咯血嗽血者,出于肺也。”《不居集·血症八法扼要》: “实火之血,顺气为先,行血则血自归经;虚火之血,扶正为先,气壮则自能摄血。”
咯血的范围比较广泛,所以嗽血、咯血为主要临床表现的病证均属本证范围,内科范围的咯血,主要见于呼吸系统疾病,如支气管扩张、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。
【病因病机】
一、感受外邪、损伤血络
外邪侵袭、损伤脉络而引起咯血。其中外感风寒或风热燥邪,肺气失于宣降,咳嗽时作,尤其是反复多次感邪以致痰浊郁火内蕴于肺,肺气上逆作咳;或邪伤肺络,血溢气道,引起咯血。
二、情志过极、肝郁化火
情志失调、郁怒忧思太过,心肝火旺,邪火犯肺,发生咳嗽气逆,或邪伤肺络可出现咳嗽、咯血。邪热炼液成痰,阻于肺络,常可咳出脓性浊痰。
三、嗜食醇酒、脾胃受伤
饮食不慎,多因过食甘肥油腻或辛辣之品,积湿生热酿痰,蕴结中焦,上逆犯肺。痰热内郁,出现咳嗽咳吐黏液;肺络受损,则见咯血。
四、久病肺肾俱虚
久病肺气虚,慢性咳嗽日久不愈,气不化津,津凝成痰;或有哮喘、肺痨病史,或风温迁延,肺气耗伤,痰湿痰热内蕴,肺失宣降,咳嗽咳痰时作,久咳久喘引起肾不纳气,以致咯血。
咯血的病变部位主要在肺,可涉及肝脾肾。与肝有关者,因郁怒伤肝,邪郁化火,上逆犯肺。与脾有关者,因饮食不当,脾失健运,痰湿内生,上犯于肺;或久病不愈,肺虚及脾,肺脾气虚,不能摄血。与肾有关者,多因久病肺肾亏虚,肾阴受损,阴虚火旺。
咯血的病理性质可分为虚实两个方面,初起多因感受外邪,痰火郁结,内犯于肺,肺受邪热熏灼,出现咳嗽、咯血、咯吐痰涎,病属实证。日久邪热伤正,而出现肺脾气虚或肺肾阴虚,虚火伤络,转为虚证,同时往往夹有瘀血痰火,表现虚实相兼之证。
【类证鉴别】
咯血多与吐血相鉴别:咯血与吐血,血液均经口出,但两者截然不同。咯血是血由肺而来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咯血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咯血后可见痰中带血数日,大便一般不显黑色;吐血是血由胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。
另外,鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者,常为纯血或随唾液而出,血量不多,伴有口腔、鼻咽部病变的相应症状,可与咯血相区别。
【临证经验】
咯血是各种急慢性肺病中常见的伴随症状,临床上又以支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病引起的咯血最为常见。
咯血辨治当明察病机,随证立法。止血法是治疗咯血的主要方法,但在咯血中,根据病机的不同,止血的具体方法也就不同。对支气管扩张、肺结核咯血,方中往往加入活血、止血之品,活血不动血,止血不留瘀。如处方中善用全当归,当归身和血,当归头止血,当归尾破血;赤白芍同用,白芍和血养血,赤芍活血化瘀;三七、蒲黄、茜草根、郁金、丹参既能化瘀又能止血。此外,还重视化瘀法的运用。久病之后的反复咯血,常有瘀血所致出血,此类出血当用化瘀止血法施治。但伴新鲜咯血者,慎用活血化瘀之品,宜重在凉血止血和收敛止血。离经之血即为瘀血,咯血反复日久不愈也致入络血瘀,因而咯血久治不愈者,适当配合使用活血化瘀法,可以收到更好的疗效。气为血帅,血为气母。咯血过多可致气随血脱,导致亡阳虚脱危候,临证必须根据头晕乏力、面色唇甲苍白、心慌、舌苔脉象等综合判断出血程度,一旦有亡阳虚脱之征兆,当以益气固脱为先。先生还特别指出咯血,尤其是大咯血,当保持气道通畅,防止咯血导致窒息。咯血者出血量大,若不注意血液引流,可能会使血块阻塞气道而导致患者窒息死亡,因此,临证必须保持气道通畅。
一、支气管扩张咯血辨治经验
对于支气管扩张咯血患者,除了疲劳、用力过度外,还与患者情绪抑郁或脾气急躁有关。肝脉上注于肺,肝失疏泄,肝火偏旺,木火刑金,灼伤肺络而出现肝火肺热之咯血症状。支气管扩张的急性发作,常咯血如涌,患者的肝火炽盛和邪火迫肺见症非常突出。治疗应平肝清火为先,以阻止病情发展,火降则血静,气顺血自归经。对于少量咯血,长期不愈患者,因反复咯血常有瘀血交叉存在,治疗要在平肝清火的基础上加几味活血祛瘀的药物,如川芎、桃仁等。这是行血和止血的辩证法,常常可起到相辅相成的作用。
1.咯血与燥热的关系
肺为娇脏,喜润恶燥,燥邪犯肺,肺失清肃则喉痒、咽干、咳嗽;肺络受伤故咯血;燥伤津液咳痰不爽或干咳、痰少、口干、鼻燥;舌质红少津,苔薄黄,脉细数,为燥热伤肺之征。
先生主张清热润肺,宁络止血。一般用桑杏汤,方中桑叶轻宣润燥;杏仁、象贝母宣肺润肺止咳;栀子、淡豆豉清宣肺热;沙参、梨皮养阴润肺,临证酌加藕节、仙鹤草、白茅根、侧柏叶凉血止血,出血量多而不止者,加云南白药或三七粉吞服。
2.咯血与肝火的关系
肝火亢盛,木火刑金,肺失清肃,肺络受伤,咳嗽阵作且痰中带血或咯血;肝火犯肺而致胸胁牵引作痛;肝在志为怒,肝火旺则烦躁易怒;肝火盛则目赤、口苦、便秘、溲赤;肝火扰心则眠少多梦;舌质红,苔薄黄,脉弦数等为肝火偏亢之征。
先生主张清肝凉血止血,火降气顺,血自归经。一般采用黛蛤散合泻白散,两方合用,青黛清肝泻火,桑白皮、地骨皮清泻肺热,海蛤壳、甘草止咳化痰,临证可酌加大小蓟、白茅根、茜草根、侧柏叶凉血止血;肝火盛,烦躁易怒,目赤口苦可加丹皮、栀子、黄芩;若咯血较多,血色鲜红,可加用犀角地黄汤(方中犀角用水牛角代)冲服云南白药或三七粉以清热泻火、凉血止血;鹿衔草为清热凉血药,对金黄色葡萄球菌有抑制作用,加入大剂量黄芩,配以蚤休、鱼腥草、败酱草可增强清肺泄热作用,再加桃仁、生大黄通腑,达到祛痰抗感染作用,从而达到止血目的。
3.咯血与阴虚肺热的关系
肺阴不足,肺失清润,阴虚火旺,损伤肺络则咳嗽痰少、痰中带血;肺阴亏虚,难以速愈,故反复咯血,经久不愈;肺阴不足,津液亏少,故口干咽燥;阴虚火旺则潮热盗汗、两颧红赤;舌质红,苔少,脉细数均为阴虚火旺之征。
先生主张滋阴润肺、降火止血。一般采用百合固金汤,方中百合、麦冬、生地黄、玄参养阴清热凉血,润肺生津;当归、白芍柔润补血;贝母、甘草肃肺化痰止咳。可酌加白及、白茅根、郁金、芦根。先生认为芦根甘寒归肺胃经,善清肺热,开郁结,涤痰热,祛湿邪,有清热不伤正、滋阴不壅滞之功;白茅根药性与芦根相近,兼有凉血止血的功效。另据药理研究表明,芦根所含的天门冬酰胺有较强的镇咳作用,两药合用有增强清肺金、化痰热之效。
4.咯血与气虚的关系
气虚不足,摄血无力,血液外溢,故咯血缠绵不止、血色暗淡、时轻时重;正气不足则神疲乏力、气短声低;气血虚弱,心失所养,则心悸;血虚不能荣于上,故面色苍白;气虚及阳,中阳不足,则畏寒肢冷、自汗便溏;脉沉迟,舌质淡,脉弱为气虚不足之象。
先生主张用归脾汤,本方能益气健脾,摄血养血,但止血之力稍弱。临证可加用脱力草、茜草、阿胶等增强止血之效,也可加炮姜炭温阳止血,乌贼骨收敛止血;若气损及阳,脾胃虚寒兼见肢冷畏寒,自汗便稀,脉沉迟者,治宜温经摄血,可用侧柏叶汤和理中汤。前方加艾叶、炮姜温经止血,侧柏叶宁络止血;后方温中健脾以摄血,合方共奏温经止血之效。
5.咯血与痰、瘀的关系
呼吸有出入,气机有升降,气行则血行,气滞则血瘀。先生认为痰饮内伏并不是孤立的,它与气郁、血瘀往往互为因果,关系非常密切。因为宿痰伏肺,气机郁滞,升降失常影响血液运行,出现患者长期咳嗽、咯血色暗,痰瘀胶结不解的复杂局面,所以要用软坚消结化瘀法。方中加入海浮石、海蛤壳辛味咸平,入肺经具有软坚化痰清肺之功,《本草衍义补遗》“消积块,化老痰”。
先生认为化老痰有一个过程,用药宜渐消缓化,如果猛剂急攻,则痰未清而正气伤,必须权衡邪正虚实,缓急轻重,宜采用攻补兼施的方法,加用玄参、功劳叶补益一身之气,可使邪去而正不伤。先生认为治痰治瘀,以治气为主,气顺痰易消,气行血也活,从而达到痰瘀消散的目的。方中常加入郁金,此药真如缪仲醇论云: “郁金本入血分之药,其治诸血证者,正谓血之行皆属内热之类,此药能降气、行血之时,兼能化瘀。”且禀性纯良,极少副作用,故缪氏推为“圣药”。他在本方加入郁金一味,则软坚消痰止血效果更显。
二、肺结核咯血辨治经验
咯血是肺结核主要症状之一,也是促使部分患者就医发现肺结核的原因。在肺结核疾病发展过程中,咯血也是病灶恶化损伤血管的征兆,这种情况尤其在空洞型肺结核患者中更为常见。咯血也会影响病人情绪,导致病灶扩散;而且长期咯血也会损伤患者元气,导致疾病不易痊愈。所以,治疗咯血也是肺结核治疗中的一个关键问题。肺结核导致咯血除了抗痨治疗外,及时止血相当重要。如唐容川所说“此时血之原委,不暇究治,唯以止血为第一要法”,其治血四法也以止血为首要。中医止血方法很多,肺结核咯血当着重在清热泄火、凉血止血。一方面在于热伤肺络,火盛则逼血妄行;另一方面,肺结核病机为骨蒸热毒,是邪火煎熬。在止血阶段,先生依从《血证论》所载“正虽虚而邪则实……故不去其邪,愈伤其正,虚者益虚,实者愈实矣”;“火热相搏则气实,气实则迫血妄行,此时补肾水以平气,迂阔之说也,补心血以配火,不及之治也,故唯有泻火一法……去其邪以存其正”的论述,采用祛邪泻火的原则。治疗以连翘、黄芩、鲜生地、银花、地骨皮等清热泻火;茜草根、生蒲黄、仙鹤草、侧柏叶、茅根、藕节等凉血止血。根据辨证咳嗽加前胡、白前、杏仁、贝母等;胸闷痰多者加旋覆花、代赭石、陈皮、半夏、牡蛎等。在运用上法辨治30例肺结核咯血时,均在两周内止血,其中80%在一周内完全止血。对反复咯血的20例患者随访一年,15例未再复发,5例虽有发作但咯血量及次数均有所减轻。另外,咯血是否复发与病灶轻重程度、病程长短及有无空洞密切相关。对于病情重、病程长且伴有空洞的治疗容易复发,故在治疗见效后应当尽量避免诱发因素,如剧烈咳嗽、继发感染及过度劳累等,并及时控制结核病灶的发展,加强抗痨治疗。
三、肺癌咯血辨治经验
肺癌咯血是因肺癌患者久病肺脾气虚,气虚血不固摄,血溢脉外而致。辨治重点在于止血同时,应补益肺脾,恢复摄血之力。益气之品如生黄芪、南沙参、仙鹤草等为常用。
【各家经验】
一、支气管扩张咯血
1.洪广祥诊治经验
支扩的主要病理是痰瘀阻肺,郁而化热。肺气以清肃下降为顺,气道壅塞为逆,只受纳清气(清新空气与水谷之气),而受不得浊气(风寒燥热、烟尘与痰饮等)。浊气犯肺,痰液黏稠难出,郁而化热,可导致支扩反复发作,痰、热、瘀是本症的病机重心。外感六淫之邪以及内因七情所郁,常为本病的诱发因素,也是致病因素之一。病程迁延,郁热伤阴,又可出现肺热阴虚。由于肝脉上注于肺,部分患者可因素体肝旺,易气郁化火,肝火上炎,上逆犯肺。治疗本病的原则:急性发作期,以清热、排痰、止血为主;缓解期以益气阴、行瘀滞为主。
(1)痰热瘀阻证:多见于支扩的急性发作期。症见咳嗽,气息粗促,痰黄黏稠,咳吐不爽,胸部隐痛,或痰中带血,血色鲜红,紫暗相兼,或发热,舌质红暗,苔黄腻,脉弦滑数。治疗重在泄热祛痰。常用药:葶苈子、虎杖、浙贝母、金荞麦、天葵子、功劳叶、七叶一枝花、冬瓜仁、桃仁、生大黄。本方具有较强的抗感染作用,如痰及呼吸有臭味,痰培养有绿脓杆菌或厌氧菌感染时,可加用败酱草。本方组合意在直挫病势,但药性偏于寒凉,对脾胃虚弱的患者,必要时减量,或稍佐健脾和胃之品,如鸡内金、炒麦芽、法半夏、陈皮等。有气阴两虚见证者,可适当加用孩儿参、北沙参、麦门冬、百合等益气养阴的药物。
(2)肝火犯肺证:症见呛咳阵作,咳时面赤,咽干,情绪急躁易怒,胸胁胀痛,或痰中带血,血色鲜红,舌质红,苔薄黄,脉弦数。此证主要表现火象突出,如果不及时控制,火热之邪伤及气阴,可致气阴两虚或肺热阴虚,治疗重在清肝泻肺,以阻止病情发展。常用药:青黛、海蛤壳、丹皮、山栀子、枇杷叶、黄芩、白头翁、秦皮、桃仁。胸胁胀痛明显者加瓜蒌皮、郁金;大便干结者加生大黄,既可通便,又可使火、热之邪下行。
(3)热伤血络证:以咯血为主症。症见痰中带血或纯血鲜红,出血量多,舌红,苔黄,脉弦数。此证常伴痰热壅肺或肝火犯肺的本经证候。治疗重在清热泻火、凉血化瘀止血。洪老认为:支气管扩张咯血的治疗,重点应放在清肝泻肺而达到止血之目的,所谓“治火即是治血”。常用药:黄芩、青黛、生地、白茅根、桑白皮、藕节炭、茜草、生大黄、参三七。
(4)肺热阴虚证:多见于支气管扩张症状缓解的阶段,此时感染控制,咯血停止,仅有咳嗽、气短乏力、胸部不舒、口舌干燥、或者低热、舌质偏红暗、苔薄少或乏津、脉象细数等症。治宜益气养阴,化瘀通络。常用药:孩儿参、北沙参、麦门冬、百合、玉竹、川贝、怀山药、十大功劳叶、丹皮、赤芍、桃仁。如脾胃虚弱,运化不及,食欲差者,加鸡内金、谷麦芽、白蔻仁,以健脾助运;有明显低热者,可用金荞麦、七叶一枝花、天葵子、鱼腥草之类药物以控制感染;若低热为阴虚所致,可加用清虚热药,如银柴胡、白薇、地骨皮等。
2. 王敏诊治经验
王氏认为支气管扩张咯血的主要原因为火热之邪灼伤肺之脉络,故治疗常宜清热泻火、宣降肺气,配凉血止血之法。分为:①痰热壅肺:方用清气化痰丸加减,药用瓜蒌仁、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、法半夏、生藕节、侧柏叶、花蕊石;②肝火犯肺:方用泻白散合黛蛤散加减,药用桑白皮、地骨皮、甘草、青黛、蛤壳、黄芩、半夏、旋覆花、代赭石、花蕊石、生藕节;③阴虚火旺:方用百合固金汤加减,药用百合、麦冬、生地黄、熟地黄、玄参、当归、赤芍、白芍、贝母、甘草、藕节、白茅根、侧柏叶、旱莲草;④气虚血瘀:方用补阳还五汤加减,药用黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、党参、白术、五味子、桑白皮、紫菀、酒制大黄,疗效显著。
3.石克华诊治经验
石氏辨证治疗支气管扩张咯血45例,分为燥热伤肺型、痰热郁肺型、肝火犯肺型、阴虚肺热型。用药:黄芩、栀子、生地、白茅根、三七粉。辨证加味:燥热伤肺型,酌加桑叶、金银花、沙参、麦门冬、杏仁;痰热郁肺型,酌加桑白皮、生大黄、鱼腥草、川贝、瓜蒌;肝火犯肺型,酌加柴胡、龙胆草、郁金、丹皮;阴虚肺热型,酌加沙参、麦门冬、玄参、阿胶、黄芪、当归。结果:总有效率91.11%,疗效满意。
4.庞晓钟诊治经验
庞氏运用张锡纯《医学衷中参西录》中的补络补管汤治疗支气管扩张咯血63例,若见低热、痰多、舌红苔黄腻、脉滑数加黄芩10~15g,鱼腥草15~20g,前胡10g;咳嗽气逆、胁痛善怒、脉弦加郁金15g,柴胡10g,白芍药12g,或加海浮石12g;伴干咳咽燥、舌红少津加百合20g,玉竹20g,生地黄15g;气短胸闷,易出汗加黄芪10g,山药15g。结果:总有效率96.8%,疗效显著。
二、肺结核咯血
1.陈万诊治经验
陈氏认为一些肺结核长期咯血的病人属于久病阴亏,邪热灼肺,表阳虚微之寒凝血瘀,大胆使用附子泻心汤加血余炭、侧柏叶、仙鹤草等进行治疗,以期育阴止血与顾护阳气并行。其中三黄直折泻火以存阴,附子辛温回阳,既可反佐寒药防止格拒,发挥药力,又能解寒凝血瘀导致出血之弊。曾治疗多名肺结核合并咯血使用常规化疗以及止血治疗无效病例,效果甚佳。
2.夏仲鲁诊治经验
夏老自拟秋石三甲止血散治疗肺结核。药物组成:秋石100g,牡蛎100g,浙贝母40g,甲珠100g,乌贼骨100g,麝香1市分为一个疗程的用量。制法:除麝香外,先将各药碾为细粉,经百孔筛制成极细药粉。另将麝香研细,倒入药粉中搅拌混匀,再用80孔筛反复筛滤,使麝香在药粉中充分散匀。服法:日服2次,每次服2.5~4g,开水冲服,以上药粉全部服完为一疗程。时间60~80天,服完一个疗程后停药7~10天,摄片复查,重症患者可服至三个疗程。
夏老认为肺为水之上源,肺失肃降,肾失滋濡则水竭叶焦,燥热内生则伤阴,故取秋石滋阴降火,润三焦,治劳咳;合牡蛎则增强软坚破结,去往来寒热,止盗汗,逐虚痰宿血,且秋石、牡蛎味咸寒入肾,以浙贝母辛苦微寒入肺,降肺火咳逆之痰,疗肺痨咯血,开心胸郁结之气。三药肺肾同治,俱有抗痨作用。甲珠和乌贼骨合用,有走窜经络,通血脉,直达病所,开结痰,消痈疽,及杀菌、增强钙化之功;少用麝香以取走窜之性无孔不入,能通关窍,开经络,透肌骨,利骨髓之伏痰,搜至阴之积热,且能安心神,杀虫解毒。服药期间忌吃大蒜,因大蒜辛辣于肺无益而有损,与麝香互不相容。
3.顾丕荣诊治经验
顾老认为大凡痨病,阴虚者居多,自创阴平汤。因思骨痨多属阳虚,用阳和汤有效,遂举一反三,将阳和汤中温补营血之熟地,改用滋阴清热之生地;性温助阳之鹿角胶,改用性寒滋阴之龟板胶,且有补血止血之功;破阴和阳之干姜、肉桂,改为清热解毒抗痨之黄芩、黄连;温化寒痰之白芥子,改为清热润肺化痰之贝母;辛温发散之麻黄,易为养阴敛汗之桑叶,兼治劳热咳嗽、盗汗;解脓毒之生甘草,改为甘平补脾、润肺止咳之炙甘草;合用百部杀虫,治骨蒸劳热。全方一改阳和汤温阳补血、散寒祛痰之义,而成滋阴清热、润肺化痰、杀虫抗痨之方,从而使阴虚得养,虚火得平,故以“阴平汤”名之。顾老根据症状变化,在阴平汤基础上,随证加味。若骨蒸潮热,加青蒿、银柴胡、知母、鳖甲;咯血加阿胶、白及、三七;兼肝郁者,加逍遥散;肝火旺,加龙胆泻肝汤;久病阴伤及气,肺脾同病者,加四君子汤或参苓白术散;脾湿壅盛,舌苔厚腻者,加平胃散,以刚柔并进;肺病及肾,阴虚火旺者,加三才封髓丹、知柏地黄丸或大补阴丸;肺气虚易感冒者,用玉屏风散;若病延日久,由痨成损,形成空洞,则加白及、合欢皮、月华丸,以养阴生肌填孔;洞口硬化,加生牡蛎、炙鳖甲以软坚散结。
三、肺癌咯血
1.王向阳诊治经验
肺癌是一种全身消耗性疾病,早期症状隐匿,一旦确诊多已进入中晚期,且确诊后绝大多数患者都愿意接受西医手术、放疗、化疗等治疗,这些治疗在杀伤肿瘤细胞的同时,也损伤人体的正常细胞,使患者免疫功能低下,正气亏虚,阴血暗耗,故肺癌所致咯血以阴虚肺热、气血双亏型为主,中医治疗宜滋阴润肺、凉血止血、补气养血。所以采用一贯煎加味治疗肺癌咯血。
一贯煎出自《柳州医话》,由北沙参、麦冬、当归身、生地、枸杞子、川楝子组成,方中重用生地为君,滋阴养血以补肝肾,壮水之主以滋肝木;配枸杞子益肝阴、养肝体,使肝气条达,以防横逆为害;臣以沙参、麦冬既滋脾胃之阴,又滋水之上源,肺胃津旺,金气清肃下行,自能制木,共奏培土荣木、养金抑木之功效;佐以当归身柔肝,川楝子既能疏泄肝气,又能顺肝木条达之性,且制诸药滋腻碍胃之弊。诸药合用共奏补疏兼施,寓疏于补,滋阴柔肝,条达肝气,使滋阴养血而不遏滞气机,疏肝理气又不耗伤阴血,使肝得以濡养,且肝气条畅,主治肝肾阴虚证。现代药理研究证明一贯煎煎剂中含有皂苷、鞣质、植物甾醇、三萜类、内酯、香豆素及黄酮类化合物及人体必需游离氨基酸和微量元素、多糖。所以一贯煎有保肝、抑制肝纤维化、保护胃黏膜、抗溃疡、抗缺氧、抗疲劳、镇痛、镇静、抗炎、抑菌、提高机体免疫功能,升高机体组织中SOD活性,减少LPO的含量,显示抗损伤、抗衰老等多种药效功能。肺癌所致咯血,病位虽在肺,但肺与肝、肾关系密切,肺主降而肝主升,肾主水而肺为水之上源,肾阴又为一身阴气之根本,且肝肾同源,故滋补肝肾即可达到滋阴润肺之目的。临床研究表明,一贯煎除具滋阴润肺、凉血止血以治其标作用外,更有一定的抗肿瘤及调节机体免疫力的功效,对于肺癌患者可谓标本兼治,一举两得。
2.王淑琳诊治经验
肺癌大咯血的主要病机是阴虚、燥热和气虚,三者导致肺络受损,血溢脉外。肺为娇脏,又为脏腑之华盖,喜润恶燥、不耐寒热,故邪气犯肺,使肺失清肃则为咳嗽;热结阳明,而致腑气不通,气火充斥,肺络受损;郁怒伤肝,肝火犯肺,损伤肺络,血不循经;久病劳伤,阴虚肺热,火热灼肺,损伤肺络;气虚不能摄血,血则离经外溢;瘀血阻塞肺络,阻碍气血运行,导致血涌络破,不得循经而外溢;阳气欲脱,气不摄血,血不归经。根据上述病因病机分别选用清热润肺,宁络止血;滋阴泄热,通便止血;清肝宁肺,化痰止血;祛瘀止血,清肺保津;急救回阳,益气固脱等7个治疗方。并可随症选用如血热妄行致出血者,常用地榆、小蓟、茜草根、侧柏叶等凉血止血药;若新鲜出血未成瘀者,可用仙鹤草、白及、藕节等止血药;若出血已成瘀且反复出血者,常用三七、蒲黄、血竭等药,待出血停止2周以后,当以扶助正气,益气养阴润肺为主,取得了较满意的疗效。
3.严绢诊治经验
晚期肺癌咯血主要由肺脾阳虚,气不摄血所致,临床多见瘀血证候。痰多挟瘀,历代医家均有论述。元代朱震亨在《丹溪心法》中指出: “肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”古人有“痰挟瘀血,遂成窠囊”;“瘀血既久,化为痰水”之说。因此,今人有“痰瘀同源”、“痰瘀相关”之论。痰滞日久,必致血瘀;瘀血内阻,久必生痰。因此,临床治疗在温阳益气、行气祛痰、固摄止血时,必加活血化瘀之品,以达止血、养血之目的。
甘草干姜汤加味的活血祛瘀作用主要体现在几个方面:一是甘草、干姜二者相配,辛甘合化,扶阳气以四达,从而血得热则行,血自行而不滞。方中配伍黄芪、党参等加强温运中土,健脾益气之力,从而脾能统摄血液,则血液自无溢出之理,亦即无瘀患之忧。二是通过补气推动血液运行,“气为血帅”,“气行则血行”,气足则血行有力,既有利于瘀血的消除,又无血行缓慢而成瘀血之虑。三是甘草干姜汤加味配水蛭、当归、川芎等活血化瘀药,有温经通脉,破血逐瘀之功。以上诸药合用,共奏温通血脉、破瘀散结、祛瘀生新之功,从而瘀血既去,血自归经,新血日生。
综上所述,甘草干姜汤加味通过温肺复阳,健脾益气的作用,一方面可以固摄血液,使血行常道,咯血自止;另一方面使气行、痰祛、瘀除,咯血终止。因此,用甘草干姜汤加味治疗晚期肺癌咯血,方证相符,甚为恰当。
4.王守峰诊治经验
咯血常为肺癌首发症状之一,多由于肺癌侵及肺内血管,造成毛细血管或大血管破裂,其病理复杂,仅靠西药化疗和单纯止血疗法往往不能取得满意的效果,特别对部分顽固性肺癌咯血,治疗尤为困难。因此,用中西医结合方法,为肺癌咯血提供了一个综合治疗手段。咯血病因在中医分为外感和内伤,其病机主要责之火与虚。外感咯血多属风燥之邪犯肺,内伤咯血责之于肺热肝火,阴虚火旺。而肺癌咯血多见阴虚,其因:一是患者素为肺肾阴虚体质;二是手术后液体丢失;三是放疗后,气阴两伤,虚火妄动,灼伤肺络。所以在治疗上不能单用现代医学的对抗性疗法,而要从整体着眼,从证入手,釜底抽薪。拟用“百叶固金止血汤”:百合20g,沙参20g,天门冬20g,生地20g,熟地30g,侧柏叶30g,牡丹皮15g,黄芩15g,杏仁12g,仙鹤草30g,阿胶10g,西洋参30g,甘草15g,每日1剂,水煎汁200ml,分2次服,10天为1疗程。方中百合除益气清心、润肺止咳外,其主要成分含秋水仙碱、胡萝卜素、维生素C等,还可抑制癌细胞,增强免疫力;天门冬可养阴生津,镇咳止血,体外抑瘤率可达44%;侧柏叶、仙鹤草凉血收敛止血,加沙参、西洋参、生地、熟地气血双补,滋阴养血。从临床观察来看,中西药联合疗效明显优于单用西药,且副作用少,并降低了复发率。
【小结】
咯血转归及预后与病程长短、病情轻重有关。一是与病程长短有关,一般来说外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治。病程较短,正气不虚,咯血量不多,一般恢复尚好,通过清热化痰祛邪之法,即可控制病情,逐渐好转。二是与咯血量的多少密切有关,咯血量少者病轻,咯血量多者病重,大咯血时甚至可出现气随血脱的危急重症。三是与常见症状有关,出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重,治疗较为困难,甚则久病气虚阴衰,肺脾肾俱亏,可以转入虚劳之途,如火盛伤络,出现咯血量多势急,则属危症,于短时间内出现气随血脱,阴竭阳亡;或血块阻塞气道,肺气闭绝,阴阳之气离决可暴厥而亡。还如《景岳全书·血证》说: “凡失血等症,身热脉大者难治,身凉脉静者易治。若喘咳急而气逆,脉见弦紧细数、有热不得卧者死。”