巧用经方治疗咳嗽

从冬季开始，流感、上呼吸道感染、急慢性支气管炎等呼吸道疾病增多，这些疾病的主要症状是咳嗽，如果治疗不当，往往会持续存在。

咳嗽不仅是呼吸系统疾病的重要症状，也是中医的一种疾病。张仲景《伤寒论》和《金匮要略》里有很多治疗咳嗽的文章。如果辨证准确，不仅见效快，而且疗效非常好。

病历1:唐，男，80岁。咳嗽咳痰喘息伴出汗一个多月，加重一周。2009年11月19日首访。有慢性阻塞性肺病和肺心病病史，经常在寒冷季节发病。1月前，由于感冒，他经常咳嗽和咳痰，胸闷和喘息。他去了医院，被诊断为慢性阻塞性肺病，肺部感染，心力衰竭。住院12天，使用甲基强的松龙注射液。出院后不久，他出现了咳嗽、痰和哮喘，病情很容易恶化。一周前，天气突然变冷，所有症状都加重了。咳嗽伴随全身出汗，非常痛苦，需要治疗。诊断：神疲乏力，咳嗽频繁，咳嗽带白粘痰，喘息，阵发性胸闷心悸，疲劳乏力，畏风畏寒，咳嗽时出汗，口渴但不想喝，无苦味，轻度凹陷性水肿，两踝食欲差，睡眠差，舌质暗，舌苔厚白腻，脉沉弱。四诊合参，参为太阳、少阴、太阴之合，阳虚寒盛，阴阳不和，痰饮凝滞。治疗宜温阳散寒，调和阴阳，化痰饮。处方为桂枝加附子汤、桂枝加厚蒲杏子汤、半夏厚朴汤：附子18克(先煎1小时)，桂枝、白芍、甘草、生姜各20克，厚朴、杏仁、紫苏各18克，清半夏、茯苓各30克，肉桂10克，红枣7颗(碎)，每日4次，水煎2次第二次诊断：咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、心悸均有缓解，出汗明显减少，人还困吃了第三种药，晚上两次流鼻血，第四种药吃了一半。作者告诉病人，这是阳归阴的祛邪反应。不要害怕，但要继续服用。附子原方增加到25g(先煎1)。5小时)，加入干姜30g，然后服用4份。第三诊断：精神好转，症状明显缓解，患者晚上能睡个好觉，不流鼻血。将上部炮制后的附子加至30g(先煎1。5小时)，8次，症状全部消失。

根据如下：患者年老体弱，长期患病，身体虚弱，再次感受到风寒之邪，导致慢性疾病。表证未解，邪入少阴太阴。不仅营与健不和谐，而且阳虚寒凉，痰饮不止。是一种新感兼慢性病的证候，应表里并举，但重要的是温阳治本。所以桂枝汤加附子汤是以助阳解表，温经散寒。结合桂枝加厚朴星子汤，桂枝具有舒筋散寒、调和营卫的功效，厚朴幸子具有理气、平喘、止咳的功效。结合半夏厚朴汤，将紫苏叶改为紫苏籽，旨在增强化痰止咳、降逆平喘的能力。肉桂温肾助阳，《本草纲目》引用《别录》说“益肝肺气，寒热于心，寒病，……发汗……咳嗽”，还益火祛阴寒。附子有纯阳之性，《本经》意为“治风寒咳嗽，逆转邪气，温中”。第二次诊断和第三次诊断加重了附子的剂量，是为了

病历2:黄，女，68岁。咳嗽咳痰半个多月。2009年11月26日首访。有慢性支气管炎史，经常。半个月前感冒诱发发热咳嗽咳痰。输液五天，用地塞米松注射，发热消退。但是咳嗽咳痰一天比一天严重，尤其是晚上，尤其是凌晨4点左右，咳嗽频繁，咳嗽频繁到我上气不接下气。去医院诊断慢性支气管炎合并肺部感染，但是多次治疗效果不明显。诊治：精神不佳，乏力，面色晦暗虚浮，阵发性咳嗽，白咳，痰清，咳嗽时气短，恶寒，无苦味，口干口渴，无汗，食欲不振，睡眠不好，仅二，舌质淡嫩，舌质胖，舌苔白腻滑，脉沉细。该证与太阳、太阴、少阴、阳虚寒盛、痰浊壅盛相结合。治疗宜温阳，减少不良反应，化痰饮。处方为麻黄细辛附子汤、小青龙汤：附子6克，炙麻黄、细辛各12克，桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陈皮各15克，清半夏、茯苓、干姜各30克，肉桂6克，每日3次，水煎2次。二诊：症状全部明显缓解，夜间咳嗽次数减少，人还怕冷。附子原方加9g，肉桂加10g，再加4份，症状全部消除。

根据：患者夜间咳嗽加重，表现为阳虚寒盛证。白天是阳，晚上是阴，身体虚寒，用激素伤阳。阳虚太阴，则寒盛，阳不能胜其阴，故夜间更重。但清晨阳不振实，阴寒有余，所以咳嗽特别厉害。这是因为太阳表面冷，太阴，少。首诊方为麻黄细辛附子汤，助阳解表，温痰饮。笔者了解，本病多集中于上焦，少量附子可有效。结合小青龙汤，以化痰饮为主。《汤液本草》指肉桂“气虚、利火、消阴”，结合根本原因治疗夜间咳嗽。陈皮硬而温。《本草纲目》引用《别录》的说法“清痰吐痰，治上气咳嗽”，既能燥湿化痰，又能温凉化痰，还能宣肺止痛止咳。此外，用于寒痰咳嗽时，可增强疗效。第二次诊断，仍有夜间咳嗽，畏寒。故附子、肉桂用量略增，以加强温补下焦之力，与方证相对应。所以很明显只吃7剂。

经验：以上两例，因喘息或发热使用肾上腺皮质激素(地塞米松、甲基强的松龙)，激素被滥用，最易损伤人体元阳，引邪入内。肾阳亏损，常使水不归谷，致痰咳。所以治疗这类咳嗽，一定要注意扶阳治本，“利火之源，以消愁”。

医案中附子与半夏配伍不会产生相反的效果，因为附子不是附子，而是附在附子根部的小根，可以与半夏复方配伍。《金匮要略》中的附子粳米汤就是附子与半夏配伍的例子。实践证明，小青龙汤加附子对外饮、阳虚寒饮者确实有效。

　病案二的细辛量用至12g，已突破前人所谓“细辛不过钱”之线，实际上，“细辛不过钱”主要指用散剂，《本草纲目》有细辛“若单用药末，不可过一钱”之说，而入煎剂则没有此限，可据证而适当加量，《伤寒论》中小青龙汤细辛用三两，量就较大，且与麻黄、芍药、干姜、炙甘草、桂枝等量，可见，张仲景用药并未认为细辛过钱有毒。笔者临证体会，细辛一味，按《伤寒论》用法，辨证应用，以复方入药，煎汤使用，用量稍大一些，也是非常安全的。