特别护理记录单（重症护理记录单）如何记录？

一、特别护理记录单（重症护理记录单）如何记录？

生命体征，神志，瞳孔，出入量，用药情况，病情动态变化，各种治疗和护理措施及其效果等。

二、护理记录单血糖怎么记录？

医院护士每天都记录住院病患者的血糖值，一天2次。一般情况下早上记录餐前血糖值，中午1-2点记录餐后血糖值。大夫根据记录给病患者用药或者换药。

三、护理记录单哪里拿？

去护士站，那拿护理记录清单。因为，现在都是用电脑记录，每天会及时发给病患者，如果，没有拿到可以，让护士重新打印一份。

四、护理体温单怎么记录？

一、眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

　　二、在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外，所填时间均按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

　　三、体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。

　　1)体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“〇”表示。

　　2)物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“〇”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

　　四、脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

　　符号：脉搏以红“●”表示，心率以红“〇”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小—致，连线平直。

　　五、呼吸的记录：

　　将实际测得的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻两次呼吸上下错开记录，每页呼吸记录从上开始写。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

　　六、尿量的记录：

　　1)以毫升为单位，记前一日24小时的尿液总量，每天记录1次。

　　2)排尿符号：导尿以“C”表示;尿失禁以“※”表示。

　　七、大便次数的记录：

　　大便次数记录的是前一日的次数，每天记录一次。①如未解大便记“0”;②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，1E2表示自行排便1次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便;③大便失禁记为“*”。④“☆”表示人工肛门。

五、护理记录单书写规范？

1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

六、怎么写护理记录单？

　　如何正确书写护理记录单 　　　　护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。　　一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。　　二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。 危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。　　三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。 （3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。　　危重护理记录单书写要求　　一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者；　　第二，特级护理的患者；　　第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。　　二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。　　三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式　　（一）书写要求 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。 3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。 5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6．时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。　　（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。　　1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。　　2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。　　3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。　　（三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔 时间，没必要每 15～30 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次， 或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。　　（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记 录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反 映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问 题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

七、留置针护理记录单如何记录？

使用留置针应该详细记录病人的床号，姓名，性别，住院号，诊断，穿刺日期，穿刺时间，穿刺部位，穿刺者签名，留置针的留置时间，贴膜情况，穿刺后的局部反应，接液时间，留置针管道是否通畅，有无红肿，堵塞，封管时间及拔管时间，使用封管液的时间及签名

八、大便失禁护理记录单怎么记录？

您好，大便失禁护理记录单应包括以下内容：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等。

2.护理日期和时间：记录每次护理的日期和时间。

3.大便失禁情况：记录患者失禁的时间、频率、量、颜色、气味等。

4.护理措施：记录采取的护理措施，如更换尿布、清洁患者的皮肤、涂抹保护膏等。

5.患者反应：记录患者对护理措施的反应，如情绪变化、疼痛程度等。

6.护理人员签名：记录护理人员的姓名和签名。

护理记录应及时、准确、完整，对于发现的问题要及时报告医生和护士长，以便及时调整护理方案。

九、手术患者护理记录单怎样记录？

手术患者护理记录单应该详细记录患者的个人信息、手术类型、手术时间和地点等基本信息。同时，应包括术前、术中和术后的关键环节记录，如患者的体征、呼吸、心率、血压等，术前的皮肤清洁以及术中使用的药物和物品。此外，患者的麻醉情况、输血情况等也需要及时记录。术后的恢复情况，包括意识状态、出血情况和疼痛评估，以及饮食、药物和管道的管理都应被记录。护理记录单应准确、详细，是医护人员之间沟通交流的重要依据，对于患者的疾病和康复过程的评估、管理和研究提供重要参考依据。

十、发热病人护理记录单怎么记录？

一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。