晚期肺癌，免疫治疗效果如何？

如今，有关肺癌的治疗，免疫治疗模式可谓炙手可热，就连家属都张口闭口PD1/PDL1。PD-1/PDL-1免疫检查点抑制剂属于免疫治疗其中一种治疗手段，是21世纪抗击癌症的新希望。

PD1/PDL1作用机制当人体T细胞功能正常运作时，能够识别及攻击肿瘤细胞。然而研究发现肿瘤细胞可以逃避T细胞摧毁，又称为免疫逃逸。而逃逸的机制是肿瘤细胞表面产生PDL-1，当免疫细胞T细胞的PD-1识别肿瘤细胞表面PDL-1后，可以抑制传导信号，T细胞就不会发现肿瘤细胞和向肿瘤细胞发出进攻的信号。而PD1/PDL1免疫检查点抑制剂的作用就是使药物与肿瘤细胞表面PDL1结合，阻断肿瘤与T细胞间的免疫抑制信号，从而恢复机体的抗肿瘤免疫应答，T细胞功能得到重启，再次杀灭肿瘤细胞。

晚期肺癌患者，免疫治疗效果到底如何？在传统的放化疗治疗模式中，晚期的肺癌五年生存率是5%，也就是100个人里面，大概只有5个人能够活过5年。免疫治疗这种单克隆抗体的出现，提高了3倍，达到16%，3年生存率延长至30%左右。相比较而言，这是一个巨大的进步。

值得一提的是，针对PD1/PDL1的免疫治疗对部分病人来说是很有效的药，但并不是“神药”。在不进行任何筛查的晚期肺癌病人中使用，有效率只有20%。但是这20%的患者一旦有效，他的获益是显著的，而且生存也是非常长的。

免疫治疗虽然是广谱的抗肿瘤药物，但使用前仍然需要筛查合适的肺癌病人，这样才能够提高疗效，目前常用的筛选指标包括PDL1表达、肿瘤突变负荷TMB，其他像CD28分子、乳酸脱氢酶LDH等也用于辅助判断免疫治疗疗效。其中PDL1表达作为主要参考指标，按照NCCN指南，对于晚期的非小细胞肺癌，如果PD-L1≥50%，而且没有EGFR/ALK/ROS1或其他敏感基因突变，推荐一线使用免疫治疗，首选帕博利珠单抗（K药），对于这部分晚期肺小细胞肺癌（包括肺腺癌），可以一线单药使用免疫治疗，疗效远远优于化疗。对于PD-L1≥1%的晚期的非小细胞肺癌患者，且没有上述敏感基因突变的患者，推荐一线应用免疫治疗联合化疗，疗效优于单纯化疗。对于PD-L1≤1%的患者，有敏感基因突变的首选靶向治疗，没有敏感基因突变的患者首选化疗。

目前来看，吸烟的肺癌患者免疫治疗效果更好，尤其是肺鳞癌患者，所以晚期肺鳞癌患者在进行相应的检测后可以一线单用免疫治疗药物或联合化疗。有研究显示肺癌放疗后的病人免疫治疗效果相对较好，局部放疗后病人可以考虑免疫治疗，但对于放疗面积较大且出现放射性肺炎的病人谨慎使用，毕竟免疫治疗可能出现自身免疫性肺炎，如果二者叠加可能引起呼吸衰竭。对于敏感基因突变阳性的患者首选靶向治疗，而不是免疫治疗。当靶向治疗药物全部耐药之后，可以考虑化疗联合免疫治疗。有研究显示，接受过靶向药物治疗耐药的患者也能从四药（阿特珠单抗+贝伐单抗+紫杉醇+卡铂）联合中获益，中位总生存期超过25个月。基于此，FDA于2018年12月批准四药联合方案用于无敏感基因突变的晚期非小细胞肺癌患者的一线治疗。