病毒性心肌炎常见的症状有哪些？

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小儿病毒性心肌炎是由病毒侵犯心肌所致，以心肌炎性病变为主要表现的疾病。典型 病例以心悸、气短、长叹气、善太息、胸闷、胸痛为临床特征。预后大多良好，少数可发 生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。部分病例因失治、误治而遗留不同程度的后遗症。 本病是小儿时期常见的疾病之一。各年龄均可罹患，尤以3岁以上的小儿多见。

小儿病毒性心肌炎的发病机理尚未完全清楚，一般认为与病毒直接侵犯心肌细胞或引 发机体免疫损害有关。本病常继发于呼吸道、消化道病毒感染之后，如流行性感冒、水 痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、腹泻等由病毒引起的疾病病程中或患病后可继发心 肌炎。

本病可归属于中医学的 “惊悸” “怔忡” “胸痹” 等范畴。

【病因病机】

一、病因

1.外因 感受外邪所致。其中尤以风热或湿热邪毒为主，前者多发于冬春，后者多 发于夏秋。

2. 内因 小儿具有体禀少阳，脏腑娇嫩，卫外功能较差的生理特点。若由于调护失 宜等因素导致体质虚弱、抵抗力下降则成为本病发病的内在因素。本病在发病前常常表现 出心之气、血不足的特征。

此外，小儿情志不遂、精神紧张、运动过量、过度疲劳等因素均可成为本病发病及导 致病情反复或加重的诱因。

二、病机

1.基本病机 邪扰心脉。

2. 常证病机

(1) 风热扰心 风热邪毒或由鼻而入，或由皮毛而入，皆内归于肺，风热阻肺，肺失 宣肃。心与肺同居上焦，肺气贯于心脉。风热之邪郁而不解，由肺袭心，侵犯心脏，扰动 心神。

(2) 湿热扰心 湿热邪毒由口鼻而入，内犯于肺，由肺袭心，扰动心神; 湿热之邪亦 可由口而入，直犯脾胃; 或由于脾胃失健，运化失司，湿热内蕴。脾统血，心主血，胃之 大络，络于心脉。无论外侵之湿热或是内生之湿热，皆可由脾胃循络犯心，扰动心神。

(3) 痰热扰心 无论风热之邪，还是湿热之邪，均可内犯于肺，邪热羁留，灼烁肺 津，炼液成痰，痰热互结，上扰心神; 或由于脾运失健，痰浊内生，停于心下，扰动 心神。

(4) 气滞血瘀 外邪入侵，邪气犯肺，肺气不畅，气滞不行，心血瘀滞; 瘀血内停， 阻滞气机，形成恶性循环。同时，亦可由于邪气由肺袭心，邪毒客于心脉，脉行不畅，瘀 血内阻，形成气滞血瘀，心失所养，则心神不安。

(5) 心阳不振 病程日久，心气虚弱，心阳受损，心脉失养，鼓动无力，而致悸动 不安。

(6) 气阴两虚 邪气犯心，若久羁不去，势必耗损心血，心阴虚损，心失所养，则心 悸怔忡。同时，脾为气血生化之源，若脾气虚弱，中焦化源不足，血虚无以养心，可导致 心悸怔忡。

(7) 心阳虚脱 如病邪深陷，正气不支，心气衰弱，心阳不足，进一步发展则出现心 阳虚损，正气衰败，心阳衰微，而危象环生。

【临床表现】

本病临床表现轻重不一，病程长短不同。临床分急性期、迁延期、慢性期三期。

主要临床表现： 轻型患儿无明显临床症状，仅有心电图改变和 (或) 心肌酶的升高; 心肌受累明显时表现为心前区不适、胸闷、心悸、长叹气、头晕、乏力等。患儿多有轻重 不等的前驱期症状，主要为发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻、皮疹等; 心电图可见过 早搏动或T波降低等。心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律等。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点

病毒性心肌炎诊断标准 (1999年昆明小儿心肌炎、心肌病学术会议修订)：

1. 临床诊断依据

(1) 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

(2) 心脏扩大 (X线、超声心动图检查具有表现之一)。

(3) 心电图改变 以R波为主的2个或2个以上主要导联 (Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5) 的 ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右束支或左 束支传导阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位 性心动过速，低电压 (新生儿除外) 及异常Q波。

(4) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白 (cTnI或cTnT) 阳性。

2.病原学诊断依据

(1) 确诊指标 自患儿心内膜、心肌、心包 (活检、病理) 或心包穿刺液检查，发 现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起： ①分离到病毒。②用病毒核酸探针检测到病毒核 酸。③特异性病毒抗体阳性。

(2) 参考依据 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起： ①自患儿粪便、 咽拭子分离出病毒，且在恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高或下降4倍以 上。②病程早期患儿血中特异性抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中检测到病毒核酸。

3.确诊依据

(1) 具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病的同时或发病前1～3周有 病毒感染的证据支持诊断者。

(2) 同时具备病原学诊断依据之一，可确诊为病毒性心肌炎。

(3) 凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外病毒 性心肌炎。

(4) 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病，以及代谢性 疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先 天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

4. 分期

(1) 急性期 新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。

(2) 迁延期 临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

(3) 慢性期 进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1 年以上。

二、鉴别诊断

1.风湿性心肌炎 本病多有近期链球菌感染史; 心脏有明显的病理性杂音，最常见 的是心尖区全收缩期杂音; 多有心脏扩大; 风湿活动期血沉增快; 抗链球菌溶血素“O”> 500单位，抗链球菌激酶>1：40，抗透明质酸酶>1：2048; C反应蛋白在风湿活动早期 呈阳性反应。

2.原发性心肌病 小儿以充血性心肌病多见。心脏以扩大为主，左室更明显; 常见 呼吸困难及心动过速，活动后加重，肝大、浮肿较明显。脉搏细弱，常有奔马律。心腔扩 大明显者，可出现相对二尖瓣或三尖瓣关闭不全的吹风样收缩期杂音; 心电图示左室肥 厚，ST段下降，T波平坦或倒置及心律紊乱。

3.心内膜弹力纤维增生症 本病的特征为1岁以内婴儿多数于2～6个月时突然出现 心力衰竭; 心脏扩大以左室为主; 心脏无明显杂音; 心电图多表现为左室肥厚，V5、V6 导联T波倒置及房室传导阻滞。左心导管检查，左室舒张压增高，其波形具有诊断意义。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病辨证的要点是要抓住心悸、胸痛、胸闷、气短、长叹气、乏力、多汗、头晕、面 色苍白、手足发凉等临床症状以及舌象、脉象进行辨证论治。

1.初期辨明风热、痰热、湿热

(1) 风热 多见鼻塞流涕，恶寒发热，咳嗽胸闷，心悸气短，舌质红，苔薄黄，脉 浮数。

(2) 痰热 多见咳嗽有痰，胸闷胸痛，烦躁不安，心悸气短，舌红苔黄腻，脉滑数。

(3) 湿热 多见头晕困倦，胸闷纳呆，心悸怔忡，恶心呕吐，腹胀腹泻，舌红苔腻， 脉濡。

2.后期分清气虚、阴虚、气滞血瘀

(1) 气虚 多伴面白少华，心悸气短，倦怠乏力，动则汗出，舌淡胖嫩，脉弱无力或 结、代。

(2) 阴虚 多见口干唇燥，渴而欲饮，心悸胸闷，五心烦热，盗汗便干，舌红少苔， 脉细数或促。

(3) 气滞血瘀 多见胸背疼痛，郁闷憋气，长叹气，心悸不安，口唇发绀，爪甲青 紫，舌上瘀斑或瘀点，脉细涩或结、代。

3.识别病情轻重

(1) 轻证 仅有心悸气短，胸闷胸痛，倦怠乏力，善太息。

(2) 重证 面色苍白，口唇发绀，爪甲青紫，汗出肢冷，脉微欲绝。

4. 辨脉象

(1) 数脉 年长儿一呼一吸脉来六至以上，谓之数脉; 幼儿一呼一吸脉来七至以上即 为数脉。风热、湿热、痰热扰心皆可见数脉。

(2) 迟脉 年长儿一呼一吸脉来三至以下，谓之迟脉; 幼儿一呼一吸脉来四至即为迟 脉。心气虚、气滞血瘀证常见迟脉。

(3) 涩脉 三五不调，时快时慢，脉来艰难如轻刀刮竹，谓之涩脉。气滞血瘀者多见 涩脉。

(4) 促脉 脉来频数，时一止复来，谓之促。风热、湿热、痰热扰心证多见促脉。

(5) 结脉 脉来缓慢，时一止复来，止无定数，谓之结脉。心气虚、心血虚、心阴 虚、气滞血瘀等可见结脉。

(6) 代脉 止有定数，不能自还，良久方来，谓之代脉。脏气衰微，心气虚、心血虚 等可见代脉。

二、治疗原则

1.基本治则 宁心复脉。

2.具体治法 初期以祛邪宁心复脉为要，“邪去则正安”，分别施以疏风清热、清热 解毒、清热化湿、化痰通脉、活血化瘀、理气通痹等法;慢性期以扶正养心复脉为主，祛 邪为辅，“养正则邪自除”，采用温振心阳、益气养阴、扶正祛邪等治法。刘弼臣教授强调 本病病位主要在心，但治心并非止于心，可调理他脏以治心，常用调肺养心、清胃养心、 健脾养心等法。

三、分证论治

1. 邪热犯心

证候表现： 头痛流涕，恶寒发热，咳嗽，咽痛，心悸气短，胸闷胸痛，肌肉酸痛，舌 质红苔薄黄，脉浮数或促。

证候分析： 此证多由感受外邪而发。外邪从口鼻或皮毛而入，正邪相争则恶寒发热， 热毒上扰则头痛，肺失清肃则流涕、咳嗽、咽痛。热毒之邪侵犯于心，故见心悸，气机不 畅则胸闷胸痛。舌红苔薄黄，脉浮数或促均为热毒之象。

治法： 清热解毒，宁心复脉。

方剂： 玄参板蓝根汤 (刘弼臣经验方) 加减。

方解： 方中玄参、板蓝根清热解毒; 生甘草、桔梗清利咽喉; 牛蒡子、山豆根、锦灯 笼解毒利咽; 紫丹参、苦参、万年青、蚤休活血宁心，调律复脉。

加减： 邪热炽盛者加黄芩、山栀、生石膏加强清热泻火之力; 鼻塞流涕者加辛夷、苍 耳子疏风通窍; 胸闷重加木香、郁金、枳壳理气宽胸; 胸痛重加桃仁、红花活血化瘀; 脉 促者加鸡血藤、丝瓜络活血通脉。

2. 湿热扰心

证候表现： 面色晦暗，倦怠乏力，胸部憋闷，心悸气短，善太息，舌质暗淡，舌苔白 腻或黄腻，脉滑数或结代。

证候分析： 本证或由外感湿热侵犯上焦，扰动心神; 或脾运失健，水湿内停，郁而化 热，湿热互结，上蒙心窍，扰动心神导致诸症。

治法： 清热化湿，宁心复脉。

方剂： 葛根芩连汤 (《伤寒论》) 加味。

方解： 葛根解表清热，升发清阳; 黄芩、黄连清热燥湿; 甘草清热解毒，调和诸药。

加减： 可加藿梗、佩梗、苏梗芳香辟秽，行气化湿; 厚朴、半夏燥湿和中; 泽泻、滑 石利湿降浊; 紫丹参、苦参、万年青、蚤休活血宁心，调律复脉。

3.痰热扰心

证候表现： 心悸气短，胸闷胸痛，咳嗽有痰，舌质色红或舌质淡胖边有齿痕，舌苔白 腻或黄腻，脉滑数或结代。

证候分析： 外邪内侵，犯肺损脾，外邪犯肺，聚津生痰，痰阻气道，肺失清肃，则咳 嗽有痰; 外邪损脾，脾失健运，痰浊内生，停于心下。两者皆可使胸阳失展，气机不畅， 心脉痹阻，故见心悸气短，胸闷胸痛。

治法： 清热化痰，宁心复脉。

方剂： 柴芩温胆汤 (刘弼臣教授经验方) 加减。

方解： 方中柴胡解郁理气，舒畅胸宇; 黄芩苦寒清热燥湿; 半夏降逆和胃，燥湿化 痰; 竹茹清热化痰，止呕除烦; 枳实、陈皮行气消痰; 茯苓利湿祛痰。

加减： 痰湿重者加苍术、厚朴祛湿化痰; 胸闷明显者，加郁金、木香理气宽胸; 脉律 不整者加紫丹参、苦参、万年青、蚤休活血宁心，调律复脉; 夜眠不安者加夜交藤、柏子 仁养心安神。

4. 心气不足

证候表现： 面色无华，头晕胸闷，心悸不安，乏力气短，动则汗出，舌淡苔薄，脉细 无力或结、代。

证候分析： 心气不足，心失所养，则心悸不安，乏力气短，动则汗出，脉细无力或 结、代; 心气虚弱，面色失容，则面色少华而头晕。

治法： 益气安神，宁心复脉。

方剂： 炙甘草汤 (《伤寒论》) 加减。

方解： 方中炙甘草、人参、大枣益气养心; 干地黄、麦冬、阿胶、麻仁甘润滋阴，养 心补血，润肺生津; 生姜、桂枝、清酒通阳复脉。

加减： 心悸不安，加炒枣仁、柏子仁宁心安神; 胸闷明显者，加郁金、枳壳理气宽 胸; 胸部刺痛、脉律不整者加丹参、万年青活血宁心，调律复脉; 肢冷畏寒者，加附子、 细辛温运气阳。

5. 气阴两虚

证候表现： 心悸怔忡，胸闷气短，少气懒言，神疲倦怠，心烦失眠，夜寐不安，口干 咽燥，盗汗或自汗，舌红少津，脉细弱或结、代。

证候分析： 病程日久，气阴两虚。气虚则心悸怔忡，胸闷气短，自汗乏力; 阴液受损 则口干咽燥，盗汗; 阴虚则生内热，虚火上炎即出现心烦失眠。舌淡红少津，脉细弱或 结、代，为气阴两虚之征象。

治法： 益气养阴，宁心复脉。

方剂： 炙甘草汤 (《伤寒论》) 合生脉散 (《内外伤辨惑论》) 加减。

方解： 炙甘草汤益气补血，养心复脉。生脉散中人参甘温补气; 麦冬甘寒，养阴生 津，清虚热而除烦; 五味子收敛心肺，止汗宁心。

加减： 若气虚明显加黄芪; 阴虚明显加熟地、玉竹; 心悸不安可加夜交藤、酸枣仁宁 心安神; 胸部刺痛、脉律不整者加丹参、万年青活血宁心，调律复脉; 自汗盗汗加浮小 麦、麻黄根敛汗。

6. 气滞血瘀

证候表现： 心悸不安，胸闷胸痛，如针刺样疼痛，善太息，性情急躁，两胁胀痛，舌 质紫暗或有瘀点，脉细涩或结、代。

证候分析： 气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。气机不利，肝失疏泄则见气短太 息，性情急躁，两胁胀痛。瘀血内停，心失所养，故心悸不安，胸痛如针刺，舌质紫暗或 有瘀点，脉细涩或结、代。

治法： 行气活血，宁心复脉。

方剂： 血府逐瘀汤 (《医林改错》) 加减。

方解： 方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀; 当归、丹参养血活血，养心安神; 郁 金、枳壳理气解郁。

加减： 若瘀血明显可用三棱、莪术破血祛瘀，但不宜过用久用; 四肢逆冷可加附子、 桂枝温阳通脉。

7. 心阳虚弱

证候表现： 头晕心悸，神疲乏力，四肢不温，形寒自汗，甚则大汗淋漓，四肢厥冷， 口唇及指趾青紫，呼吸微弱，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细数或脉微欲绝。

证候分析： 心阳虚弱，鼓动无力，气血运行不畅，故头晕，心悸。阳虚则自汗。胸阳 不振，心脉瘀阻，则胸闷胸痛。阳气不达于四末，则形寒肢冷。若阳气暴脱，宗气大泄， 则大汗淋漓，四肢厥冷，口唇及指趾青紫，呼吸微弱，脉微欲绝。

治法： 温振心阳，宁心复脉。

方剂： 苓桂术甘汤 (《金匮要略》) 加减。

方解： 茯苓健脾渗湿，祛痰化饮; 桂枝温振心阳，化气利水; 白术健脾祛湿; 甘草益 气和中。

加减： 神疲乏力明显者加黄芪、人参益气复元; 多汗者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、 糯稻根收涩止汗; 形寒肢冷者加附子、干姜温阳散寒; 阳气暴脱者加人参、麦冬、五味 子、附子、干姜回阳救逆，益气敛阴。

8. 正虚邪恋

证候表现： 面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，胸闷叹息，纳呆食少，自汗盗汗，反复 感冒，鼻塞流涕，喷嚏频频，咽痒不适，舌淡苔白，脉缓无力或结、代。

证候分析： 病程日久，邪气羁留，正气已伤。正气受损则面色萎黄，神疲乏力; 心气 受损则心悸气短，胸闷叹息，舌淡苔白，脉缓或结代; 脾气受损则纳呆食少; 正气受损， 卫外功能降低则反复感冒; 肺卫受邪则鼻塞流涕，喷嚏频频，咽痒不适。

治法： 扶正祛邪，宁心复脉。

方剂： 黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》) 加减。

方解： 黄芪益气固表; 桂枝、白芍调和营卫，温通心阳; 生姜、大枣温中补虚; 饴糖 补虚健中; 甘草调和诸药。

加减： 心悸明显者加龙齿、琥珀安神宁心; 心烦少寐者加五味子、酸枣仁养心安神; 反复感冒者加黄芪、防风、炒白术益气固表; 鼻塞流涕加辛夷、苍耳子宣肺通窍; 咽痒不 适者加板蓝根、山豆根、蝉蜕、牛蒡子清咽利喉。

四、其他疗法

1. 中成药

(1) 生脉饮 益气复脉，养阴生津。用于气阴两伤证。每次5～10mL，每日2～3次。

(2) 玉丹荣心丸 益气养阴，活血解毒。用于气阴两伤证、气滞血瘀证。每次2～4 丸，每日2～3次。

(3) 血府逐瘀口服液 活血化瘀，行气止痛。用于气滞血瘀证。每次5～10mL，每日 3次。

(4) 复方丹参片 活血化瘀，行气止痛。用于气滞血瘀证。每次1～2片，每日 2～3次。

(5) 丹参注射液 每次0.25～0.5 mL/kg，加入10%葡萄糖注射液100～250mL中静 脉滴注，每日1次，2周为1疗程。用于气滞血瘀者。

(6) 参附注射液 每次30～60mL加入10%葡萄糖注射液250 ～500mL中，静脉滴注。 用于心阳虚衰，阳气欲脱者。

2.针灸疗法 常用穴： 内关、列缺、合谷、心俞、神门、足三里、三阴交、阴陵泉 等。上述穴位交替使用。平补平泻。7日为1疗程。用于配合较好的患儿。

【预防与调护】

一、预防

1.加强体育锻炼，增强体质，减少发病。

2.尽量少带儿童去公共场所，根据气候变化适当增减衣服，以避免感冒，防止心肌 炎的复发或加重。

3.体弱儿、易感儿可给予玉屏风散口服以增加抗病能力。

二、调护

1. 患儿急性期须卧床休息，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，以利于心肌的恢复。 慢性期可适当进行轻微体育运动，避免剧烈运动，避免病情的反复和出现意外。

2.给予富有营养、容易消化的食物，忌食生冷、辛辣、油腻之品。

病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心脏所致，以心肌的炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包炎和心内膜炎。症状轻重不一，大多数为轻症，预后良好，有时会诱发心力衰竭，心源性休克，甚至猝死等严重并发症。

病毒性心肌炎的潜伏期一般在1周~ 4周，可见于各年龄阶段，小儿容易发生，成人病毒性心肌炎的发病年龄以20岁一30岁居多，男性较女性多见，夏秋两季发病较多见。

病毒性心肌炎的症状轻重差异很大，多数病例是亚临床型，可以完全没有症状，轻者症状轻微 容易被忽视。 患者多在近期有上呼吸道感染或消化道感染史，突然出现与发热不成比例的心脏受累的症状如：心悸、气短、胸闷及心前区不适等。甚至出现心脏扩大或充血性心力衰竭，心源性休克的症状。

具体表现有以下几个方面：

一、心脏受累的症状：可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。

二、有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首先发生的症状而就诊的。如经常因心律失常为主要症状和首发症状；少数患者以突然发生剧烈的胸痛为主要表现的情况，而全身症状很轻。这类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜的患者；也有少数患者以急性或严重心功能不全症状为主要表现；还有极少数患者以全身疼痛、发热、少尿、晕厥等全身症状严重为主要表现，而心脏症状不明显的情况。

总之，在上呼吸道及肠道感染两周后出现心悸、胸闷、脉快、发热等症状时要警惕是否发生了病毒性心肌炎的可能，应该到医院进行相关的检查后进行治疗，以免引起心力衰竭、休克等严重并发症及室性早博、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等后遗症。

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