【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之半夏厚朴汤
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【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之半夏厚朴汤
作者:黄煌 编排:胡廷峰
038、半夏厚朴汤
【组成用法】
半夏10~20g、厚朴10~15g、茯苓10~30g、生姜10~15g、干苏叶6~15g。水煎,分四次温服,昼三次,夜一次。
【方证】
1. 因精神刺激所致的咽喉异物感,胸闷气塞感。
2.咳嗽气喘,痰多胸闷,或腹胀,呕吐恶心,食欲不振。
3.舌苔多厚腻、白腻、口内粘腻。
【现代应用】
1.以咽部异物感为突出表现的多种神经官能症,如胃神经官能症、心胃神经宫能症派睁姿、神经性呕吐、神经性尿频、神经性皮炎、肠易激综合征、尘绝心因性勃起功能障碍等。神经衰弱、精神分裂症、癔病、癫痫、抑郁症、震颤麻痹等神经系统疾病及更年期综合征也容易出现本方证。
2.咽喉部的疾病如咽炎、扁桃体炎、喉源性咳嗽、声带水肿以及生理性的悬雍垂过长,表现为咽部异物感时也可使用本方。
3.咽喉附近的颈部疾病如甲状腺肿大、甲亢、颈椎骨质增生等也会出现本方证。
4.消化系统的食管狭窄、食管痉挛、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出现动力性障碍时可考虑使用本方。
5.呼吸系统的急慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等表现为喉间痰鸣声重,咳喘声音重浊,咳喘剧时则呕,痰多易于咯出或呕出,痰出则咳喘减轻等特征者也可参考使用。
6.其他还用于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、椎基底动脉供血不足等。
【经验参考】
本方主治“妇人咽中如有炙脔”,何谓“炙脔”?《千金方》进一步解释为“咽中贴贴如有炙肉,吞不下咳不出是也”。《简易方》说“状如破絮,或如梅核在咽喉间”。这种感觉,后世医家则直谓“梅核气”,谓其病机为痰气交阻。那么,到底该如何界定它呢?编者认为,首先它是一种梗阻堵塞的感觉。如果说“炙脔”不好理解,不妨理解为鱼刺卡咽喉的感觉。咽喉是呼吸和消化共同通道,对各种刺激都比较敏感。其次,“炙脔”是烧烤的肉片。如果趁热时吃下,则咽部可被烫伤。以此推之,当有咽部发热、干燥、疼痛等感觉。再次,吃烤肉片多蘸辛香去腥的调料,因此,这种感觉还可以引申为咽部的痒、麻、辣。当然,古人是否如此吃法就不得而知了,只是编者的逻辑推测而已。总之,可以广义理解为咽喉部的异常感觉。就文献来看,咽喉部异常感觉是本方的主治目标。如《先哲医话》载本方加海浮石治疗梅核气奇效。《续名医类案》载孙文垣治一妇人,喉中梗有肉如炙脔,吞之不下,吐之不出,鼻塞头晕,耳常啾啾不安,汗出如雨,心惊胆怯,不敢出门,稍见风则遍身疼痛,小腹时痛,小水淋漓而疼,投以本方多效。矢数道明治疗一例良性声带息肉患者,症见喉头刺痒、咳嗽、声音变嘶哑、常打喷嚏、舌有厚白苔,稍干燥,投以本方加玄参、桔梗,除嘎声外,余症全部消失(《汉方临床治验精粹》)。
咽喉对刺激敏感,势必要产生保护性反射。这种保护性反射表现为咳嗽和恶心甚至呕吐。因此,本方还可推广用于治疗咳嗽,如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陈皮治疗咳嗽,症见吐白痰、咽痒胸闷、口干不欲饮、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细(《经方传真》)。龚士澄用本方加鼠曲草、百部治痰湿咳嗽,症见痰多,易于咯出,咳声重浊、胸脘满闷、舌苔白腻(《临证方药运用心得》)。咽喉下连食管,因此,食管痉挛导致的胸闷”因塞、噎膈、呕吐也有使用本方的机会。如龚士澄用本方加白芍、甘草、郁金,丹参治食管痉挛,症见吞咽食物时阻塞难下,胸膈痞闷,隐痛,吐出痰涎和食物方觉轻松,苔白腻(《临证早链方药运用心得》)。呕吐的同时多伴有眩晕,而茯苓主眩,《本经》谓半夏主“头眩”,药证暗合。《简易方》称本方为“四七汤”,所主有“或中脘痞满”;《三因方》称之为“大七气汤”,所主有“心腹胀满”。可见,本方还用于胃肠动力低下性疾病,由此,我们可以看出本方在消化道的应用轨迹为咽 食管 胃。临床所见,这三个部位的症状常常合并出现,为了便于记忆,不妨把本方证的消化道表现归纳为咽---食管---胃三联症。
本方临床运用非常广泛,并不局限于消化系统疾病。那么,临床又当如何使用本方呢?编者认为,首先要重视体质辨证。“梅核气”一证,表面看来是咽喉部疾病,深入研究就会发现它属于患者的一种主观感觉,提示机体此刻正处于—种敏感状态。但不是所有人都会出现这种状态,它多见于敏感型体质。这种体质可从以下几个方面来识别:第一,胖人多痰湿,就体形而言其人多肥胖。当然,形体消瘦的人也不能全部排除。若为瘦人见本体质,其人必痰多。第二,从相貌上讲,其人多头大脸阔,呈圆形脸或方形脸,眼裂较大。第三,性格上多偏于内向,心地细腻,胆子不大,在小儿则容易患小儿厌食症;人格上多偏于理想主义、追求完美;为人处事小心谨慎,优柔寡断,多疑善虑,对自己的事情很关注,爱刨根问底,易接受暗示。第四,从就诊时行为来观察可见其脸部表情生动,叙述症状的心态积极主动;主诉也非常多,好像全身没有一处正常似的;对病情的描述详细、形象、艺术性极强,眼神灵活并夹杂丰富的肢体语言,甚至表现为神神秘秘的样子。第五,通过追溯相关病史来了解。其人多有晕车或晕船史;夜间多做噩梦而易惊醒;早晨刷牙时容易恶心;闻到异味,听到噪音,或看到脏乱场景也容易出现恶心或呕吐;受风着凉多表现为痰多而咽部不适,或咽堵,或喉痒;一般不喜甜食、水果,食用蜂蜜或柑、橘等可表现为咽堵痰多。平素情绪极不稳定,对外界刺激很敏感。容易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁,痛苦主诉甚多却无明显阳性体征,客观理化检查也未见明显异常。这些资料对于识别半夏厚朴汤证的体质大有帮助。临床只要围绕这些方面进行有目的、有重点的问诊,就不会被病人唠叨不休的主诉所迷惑而无所适从。而且问诊时也不宜作暗示,否则病人的主诉会越来越多。
其次,咽喉部的检查也很重要。一般来讲,本方证的咽部检查多见有痰涎粘附,且舌苔厚腻,但红、肿等炎性表现却并不明显。当然,通过化裁本方也可以治疗咽部的感染性疾病。
再次,腹诊对使用本方也有帮助。本方的腹证多有心下痞胀或痞满。如日本奥田隆司以本方治疗脊椎棘突过敏症,发现患者多数神经质,且有心下痞胀。而无心下痞胀者,本方治疗无效(日本东洋医学杂志,1986.4.16).大冢敬节认为半夏厚朴汤腹部软弱者不用为佳。
另外,胃内振水音也比较常见。从宏观上来看,本方可以视为神经精神系统的镇静剂而广泛用于以震颤、眩晕、腹胀、心悸、厌食、咳喘、抑郁等为主诉的神经官能症。因为含有茯苓,也可以治疗水肿病。如矢数道明用本方治疗阴囊水肿,对其适应证定为:手足与面部浮肿在先,胃内停水流注下焦而成阴囊水肿,服五苓散无效而使用本方可获效(《汉方辩证治疗学》)。
本方配伍严谨,据药理研究,半夏和茯苓有镇静作用,紫苏和厚朴对喉反射有抑制作用。厚朴还有放松肌肉、治疗肌强直的作用,如钱可久报道用单味厚朴治疗肌强直服药后1小时可使肌强直状态得到明显改善(中医杂志,1985.6.19).本方运用时一般不得删减任一味药物,包括生姜。就方剂内部结构的调整而言,痰多呕甚或惊恐、焦虑、失眠、表现突出者,重用半夏生姜,或用生旱半夏;眩、悸、小便不利或水肿,或胃内振水音者重用茯苓;胸闷、腹胀、舌苔厚腻、矢气少者重用厚朴;痰多、便结者苏叶改为苏子,胸闷脘痞等气滞明显者,苏叶换苏梗。在服法上也应该遵循仲景“日三夜一”的明示,以保证足够的药量。临证用此方1-3剂疗效不显时,只要辩证无误,应从药量服法上找原因,不可轻易改方。
在加味方面,历代医家也总结出了丰富的临床经验。如以咽喉症状为主者,加海浮石、旋覆花、桔梗;食道痉挛、胸部噎膈明显者,加威灵仙、枳壳、郁金;胃脘部痞胀明显者,加枳实、代赭石;咽喉伴感染而疼痛干燥者,加山栀子、山豆根、牛蒡子、麦冬、玄参;痰多者,加陈皮、南星;痰粘者,加栝楼皮、旋覆花;便秘者,加瓜蒌仁、杏仁;痰浊眩晕者,加白蒺藜、夏枯草;妇人气郁甚者,加柴胡、香附、郁金、青皮等等。在合方应用时,与四逆散合用的机会比较多。两者都属于气分剂,合用有协同作用。逍遥散也主治气郁,但彼方所主之病已涉及血分,病位要比本方证深入。麦门冬汤也治疗咽喉病,但所主之证为咽干痰少而咳嗽,舌红少苔,病程较久,形体多瘦。本方证则痰多而舌苔厚腻。
本方可以作为体质改善剂来使用。长期服用不仅使痛苦的主诉减少或消失,而且会对食欲、睡眠、大小便、情绪乃至性格等都产生良性的调节作用,患者会有非常舒服的感觉,生活质量也会明显得到改善。体质的改善也多呈双向性,可表现为胖者变瘦,瘦者趋胖;便秘者排便正常顺畅,便溏次多者大便可成形,次数减少;急躁烦闷者转为平和安静,忧郁沉闷者变为开朗活泼等等。
【原文点睛】
妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。(《金匮要略》第二十二篇第五条)
【注论精选】
尤在泾:此凝痰结气,阻塞咽嗌之间,《千金方》所谓咽中贴贴,如有炙肉,吞不下,吐不出者是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏利痰气;紫苏芳香,入肺以宣其气也(《金匮要略心典》)。
胡希恕:此证不限妇人,男人亦多有,但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的,可活用于不定的神经症均有良效。又本方开胃进食,消胀止呕,用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽,适证加桑白皮、栝楼、橘皮、杏仁之属亦有捷效(《经方使用》)。