初治应用异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇等,复治也用异烟肼,再根据药敏选着用药,药敏没出来选用如丙硫异烟胺,利福喷丁对氨基水杨酸钠等二线药,有的用利福布丁,喹诺酮等没用过的药,最少改变两种。
结核病是由于结核杆菌感染所致的慢性传染性疾病,以肺结核最为常见。肺结核病人所排的痰中的结核菌是病原体主要来源,飞沫微滴经呼吸道传播是主要传染途径。结核杆菌属于分枝杆菌属,分枝杆菌生长缓慢,甚至可处于对药物不敏感的休眠状态;分枝杆菌的细胞壁富含脂质,很多药物不易穿透;此外结核杆菌常生活在巨噬细胞内,或结核纤维化(或干酪样或厚壁空洞)病灶内,药物不易接近。故需要长期治疗。目前根据疗效、毒副作用和患者耐受情况把抗结核病药分为两大类:1.第一线抗结核病药,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素;2.第二线的抗结核药包括:环丙沙星、氧氟沙星、环丝氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、乙硫异烟胺、对氨水杨酸、卡那霉素等。与第一线药物比较,第二线抗结核病药或一般疗效较差或毒副作用较多较重,因此为抗结核病的次选药。
1.异烟肼为目前治疗各种结核病的首选药,与其它抗结核病药相比,具有疗效高、毒性小、口服方便、价格低廉的特点。对增殖期结核杆菌有较强大的杀菌作用,对静止期的结核杆菌作用弱。具有神经系统毒性,可预防性应用VitB6,有肝损伤,故用药期间应定期查肝功能,可选择配合使用如健肝灵胶囊、齐敦果酸片、猪苓多糖胶囊、葡醛内酯片(肝泰乐)等。
2.利福平为广谱抗菌药,对静止期和繁殖期细菌均有效,可渗入吞噬细胞而杀灭细胞内的结核杆菌。
3.吡嗪酰胺,抗结核作用中等,穿透力较强,分布较广
4.乙胺丁醇,较强抗结核杆菌作用,对异烟肼或链霉素耐药菌有效
5.链霉素 主要对细胞外结核杆菌有效
抗结核病药的使用原则为早期、联合用药、适量、规律和全程。医生可根据患者的情况选择不同的化疗方案。
抗结核药物
理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用,毒性低,不良反应减少,价廉、使用方便,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内,疗效迅速而持久。
1.异烟肼(isoniazid,H) 具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎,可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效,故使用一般剂量异烟肼时,无必要加用维生素B6),待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活,乙酰化的速度常有个体差异,快速乙酰化者血药浓度较低,有认为间歇用药时须增加剂量。
本药常规剂量很少发生不良反应,偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月,痰菌耐药率可达70%。
2.利福平(rifampin,R) 为利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶,阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用。成人每日1次,空腹口服450~600mg。本药不良反应轻微,除消化道不适、流感症候群外,偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长,每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。
3.链霉素(streptomycin,S) 为广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量:成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5~0.75g)。间歇疗法为每周2次,每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。
链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害,表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等,过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用,但效果均不及链霉素,不良反应相仿。
4.吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能杀灭吞噬细胞内,酸性环境中的结核菌。剂量:每日1.5g,分3次口服,偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
5.乙胺丁醇(ethambutol,E) 对结核菌有抑菌作用,与其他抗结核药物联用时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等,一旦停药多能恢复。
6. 对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P) 为抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,影响结核菌的代谢。剂量:成人每日8~12g,每2~3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%~10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服。