中医强化训练打卡第十六天：麻黄升麻汤与干姜芩连人参汤

        伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之。不差，复以人参干姜汤与之。 人参附子汤方人参二两  附子一枚  干姜二枚（炮）  半夏半升  阿胶二两  柏叶三两 右六味，以水六升，煮取二升，去滓，纳胶烊消。温服一升，日再服。 人参干姜汤方人参二两  附子一枚  干姜三两  桂枝二两（去皮）  炙草二两（炙） 右五味，以水二升，煮取一升，去滓。温顿服之。

    伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

    伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 麻黄升麻汤方麻黄二两半（去节）  升麻一两  知母一两  黄芩一两半桂枝二两  白术一两  甘草一两（炙） 右七味，以水一斗，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。干姜黄芩黄连人参汤方干姜三两  黄芩三两  黄连三两  人参三两 右四味，以水六升，煮取二升，去滓。分温再服。

      长沙本跟宋本都是一样的是四味的麻黄升麻汤，而桂林本呢，是七味的麻黄升麻汤，药物的组合也不一样。麻黄升麻汤的症状可以用一个很单纯的角度来理解它，就是这个人是中间而且偏上焦的地方在热，而他的下焦是寒的。如果你要说上下的话，这个人是肺在热，而肠在寒；如果你要说内外的话，他是中间轴在热，手脚在寒。所以这是一个热郁在里面，就是也是一个阴阳培猛旅不得相交的现象。像我们前面讲到，如果这个热气是被郁闷在这个身体里面，会呈现一个手脚冰冷而脉滑的白虎汤证。那个脉滑的白虎知袜汤证要照阳明的医法把这个肌肉里面的热释放出来，这个人才能够阴阳调和。那同样的，如果这个人是处在如此的一种状态的话，就必须要借助麻黄升麻汤的这个结构，来让这个人的阴阳能够交通。而后面的那个干姜黄连黄芩人参汤，其实意思也是一样。就是麻黄升麻汤这个人是肺热肠寒，以一个肺跟大肠相表里的角度来说的话，这一组阴阳分裂了。而后面的这个干姜芩连人参汤呢，是胃热脾寒，也就是以一个脾胃相表里的角度来谈，他阴阳分裂了。这不是完全的正确，但是在象征意义上来讲，我们如果说是要把什么都挂到厥阴病这件事的话，从这个象征角度来看的话，就会变得比较轻松。那么这样的一个，比如说像麻黄升麻汤这样的方剂，什么情况下会用到呢？比如说他的感冒是上呼吸道感染，而这个人他是一个厥阴的体质――我们说厥阴病，当这个人不发病的时候其实，基本上可能肝经就已经不好了，阴阳就有一点松开了。那么一个厥阴体质的人，上呼吸道感染的时候，往往他的上焦热到不得了，比如说大叶性肺炎啊怎么样，吐出来痰带血丝，或者是铁锈色的痰。而在这个人在得大叶性肺炎的同时呢，你可能会――因为人的这里（肺部）在发炎的时候，不是抵抗力跟能量都调到这个来作战嘛，那全部调过来了，反而下面全都冷掉了。所以他上面烧的不得了，然后下面冷掉，然后一直在拉肚子。我们一般在处理人的脏腑的时候，都说肺热的时候大肠也热，这是正常现象，可是当这个人的体质上是厥阴调子的时候，他就会形成这种上面肺在烧，底配凳下肠子在拉的这种上热下寒的症状。那这个症状出来的时候，今天的临床也的的确确就是麻黄升麻汤的效果最好。所以张仲景说的这一串的症状并不是虚构的，而是临床上可以见到的。那如果，你要说有些人他就是发高烧的时候，上焦很热，可是下焦整个是垮掉在那边水泻的，那你也可以看到他这个上热下寒的调性，那有一些主证有挂到的话，就会用麻黄升麻汤，那如果挂不到的话，就有一些别的方子可以用。那甚至更年期的发热，有的人是这个病哦，你想更年期的发热的人，我们也不要说是什么女人，就是任何人都有可能是厥阴病那种个性的哦，所以他在更年期发热的时候也是呈现一种上面发热、肠子发寒的状况，那这样的状况也有可能用到哦。所以这个方子你说冷僻吗？也不是那么的冷僻，还是有可以用到的机会。那么病机的角度我们大约这样认识了之后，我们就要来看张仲景说的这个脉证到底是不是临床上可以看得到的。他说“伤寒六七日，大下后”，这个人啊，感冒了几天后，还被大下，那你说这个人被狂下之后，你想哦，拉了之后肚子总是虚的嘛，那么汉朝的泻药有很多是巴豆剂对不对，那么巴豆剂入口会不会产生很多热啊？也会。那当这个人处在偏厥阴病的体质的时候，整个人打虚掉，那个虚在下焦，可是他的整个上焦呢，可能因为这个泻药的燥热或者是哦，不要说到泻药的燥热，人在被泻的时候，有的时候会有代偿反映的，就是身体里面一些的机能会很多的血气都往上冲的。所以代偿反应的发热也是有可能的。于是呢，他的这个热气都堆在上面了，胸口啊喉咙这一带。可是呢，怪的地方是他的寸脉是沉而迟的。这个脉象很诡异，怎么讲呢？我们胸口如果真的是实热的话，比如说麻杏甘石汤的那个脉，他那个脉是滑滑的，甚至鼓出来的对不对？他不一定是沉而迟的脉。可是怪的事啊，我们看这个历代的少数的医案哦，遇到这个状况的时候，脉的的确确是沉而迟的，这个寸口的脉。所以你说这个热啊，到底在哪里啊？我想首先是如果这个人气血是非常不通，他的阳气被郁闷在胸口了，可能这个气因为通不出来，因为到底他的主证是手脚冰冷嘛对不对。那阳气被憋在里头，出都出不来了，所以寸口脉也是好像跳不爽快的状态，这是有可能的。那另外一个可能呢，就是我们在教经方的时候很不适合讲的话，就是这个人有没有中气下陷的问题。如果这个人中气下陷了，他寸口脉会沉而迟，因为这个方里面也有升麻嘛对不对，那个量的升麻刚好就提中气的。可是在讲经方的时候讲这个就让人觉得很毛，因为明明那个时代升麻并没有使用它的升提的效果哦，所以这只是参考性的讲法。那另外一点就是，有的医家他是说，一个人如果下焦跟中焦都寒的时候，就已经注定这个人的寸口会沉迟的啦。因为寸口是候全身的气，也就是全身的气的总体的状况都会从寸口上把到的，那下焦中焦都寒的时候，寸口就是这个样子。你不要去管他上焦有没有热哦，脉象都是这个调调，我想这个说法是比较可信的啦。那么，所以我们寸口脉并不能够把到他的上焦有多热哦，而他的“手足厥逆，下部脉不至”，临床上遇到这个汤证的确是这样，他那个尺脉啊，几乎都把不出来了。那么手脚是冰冷的，可是他又怎么样呢？“咽喉不利，唾脓血”，咳嗽的时候有带血丝，这个喉咙在发炎。所以他的的确确有一团热在这个地方哦，散不出去。寒到“泄利不止”。这个人拉肚子，可能你开理中汤他没有好，这个格拒的状态，理中汤补了之后只是更唾脓血而已，因为阴阳分裂的人，他这个补药下去他自己会选边的，所以还是治不到。所谓的那种心情极端紧张而焦头烂额的时候，就有可能出现麻黄升麻汤证。这个人是上焦是燥热到，口渴得不得了，然后咳嗽的时候带血丝，那肚子是吓得一直拉肚子，这个情况是有的哦。看你有没有跟那种非常权威角色的人相处过，如果有那种压力很大的那种状况的时候，只是因为情志也会有这个症状。张仲景这一条基本上没有表邪了，可是如果你有一点表邪，比如说骨节痛啊之类的，这也可以用到这个，就还可以包含在里头。那么这个人呢会有咳，喉咙干，喉咙痛，或者是咳嗽带血丝的状况，这些都有可能。那脉象的确就是如同张仲景讲的，尺脉若有若无哦，然后呢，这个寸脉也是跳不太动的样子。所以代表他是表邪没有解，那外热内陷了，那人是下虚上热的状况。那么通常这个人除了手脚冰冷的症状之外呢，有的时候你也可以这样子比对，就是这个人手脚是冰冷的，可是他本人感觉到胸口有灼热的感觉，这样子也有可能用到这个方，总而言之要抓到他这个阴阳分裂的状态。