根据这些判断标准来写,如下:一个体征,或一个症状,或一群症状及体征,又或是危险因素,而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的,也可以是客观的,主观资料、客观资料有主要和次要的两种:主要资料,是诊断缺定时必须出现的;次要资料,是诊断时可能出现的。
医疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述,是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变,以便指导治疗措施;护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题,是制订护理措施的依据。
护理诊断由护士作出,护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康;又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断,不同的疾病也可以有相似的护理诊断。
护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
名称是指对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型:
1)现存的:是指护理对象目前已经存在的健康问题,如“皮肤完整性受损:压疮,与局部组织长期受压有关”。
2)危险的:是对现在未发生,但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述,若不采取护理措施将会发生问题,如“有……的危险”。
PES,应用于护理诊断的陈述方式三要素公式,以书写较规范的护理病历。
护理诊断的陈述方式包括三个要素:P-问题(problem),即护理诊断的名称。
E-病因(etiology),即相关因素,多用“与…...有关”来陈述。
S-症状和体征(symptoms and signs),也包括实验室,器械检查结果。
又称为PES公式。
它包括四个基本元素:诊断名称,定义,诊断标准,相关因素。
是关于个人,家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。是护士为了达到预期结果选择护理措施的基础,这些结果是应得护士负责的。
护理诊断是通过收集客观数据和主观感觉,识别病患的问题、需要和减轻症状,在护理干预过程中进行完善并瞄准实现的目标。
其写法通常使用以下模式:
对于问题层面,描述问题名称或问题阐述;对于原因层面,确定导致问题的原因或源头;对于后果层面,预测继续无效的影响或结果。
例如,对于一个可能的护理诊断,描述伤口出血加压效果不良,则问题名称为“败血症风险增大”,原因是“细菌感染”和“低氧水平”,结果是“健康情况恶化”,可以从这些方面进行分析和护理干预。
这个举列不完的,要具体病人具体病情写的。
1.有摔倒的风险,与头晕有关
有...风险,要看病人的症状,疾病等因素,到底与什么有关。
2.潜在并发症:具体的并发症名称
3.疼痛:写具体疼痛的原因(与骨折有关)
4.焦虑:缺乏...疾病相关知识或者是对手术的风险恐惧。
5.知识缺乏(正确写法:缺乏...疾病相关的知识)
可以写个大概的诊断,比如腰痛
护理诊断的三种陈述方式:
1、只有P,用于健康的护理诊断。现存的:健康资料显示目前存在的健康问题。潜在的:健康资料显示有危害护理对象的因素存在,不采取护理措施将会发生的问题。如:脑疝,或压疮
陈述形式为:“有……危险”。可能的:有可疑的因素存在,但缺乏有力的资料支持,或有关原因不明。陈述形式为:“有……可能”。健康的:是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为:“潜在的……增强”,“执行……有效”。
2、二部陈述:即PE公式。如皮肤完整性受损:与长期卧床有关。
3、三部陈述:即PSE公式:P(problem)问题即护理诊断的名称、S(symptoms or signs)症状和体征包括实验室检查结果、E(etiology)病因即相关因素。
肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞,加上全身抵抗力降低。肺组织由于化脓菌感染引起组织炎症坏死,继而形成肺脓肿,如与支气管相通,则出现脓腔。临床上以高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征。