胸廓入口区气管旁含气囊肿的CT及临床表现

【摘要】 目的 探讨胸廓入口区气管旁含气囊肿的CT及临床表现。 方法 总结 45例胸部常规CT扫描中发现的胸廓入口区气管旁含气囊肿，分析其部位、大小、形态、边缘、临床症状及肺部CT表现。以40例非患有胸廓入口区气管旁含气囊肿的病例作为对照组，对比分析两组肺功能、气管指数及肺气肿计数。结果 45例胸廓入口区气管旁含气囊肿均位于胸腔入口区的气管旁右后外键粗侧，其中20例(44%)位于第2胸椎水平，38例(84%)位于气管旁右侧。CT均表现为不规则形或卵圆形的含气囊肿，囊内有不规则线状、索条状分隔(53%)，平均大小为1 cm×1 cm×2 cm，外缘多呈不规则分叶状，壁厚薄不一(16%)。薄层扫描可见到囊肿和气管间的含气交通细管，三维重建图像可见到软组织密度的交通管道和在气管内壁上的开口。病例组FEV1/FVC和FEF25%～75%显著低于对照组(F=5.474、11.355,P<0.05)，而两组FVC%、FEV1%差异无统计学意义。病例组与对照组的气管指数及肺气肿计数的差别有陆键显著的统计学意义(F=32.600、29.740，P<0.01)。结论 位于胸腔入口早亮巧处气管右外后侧和气管间有细管状交通的含气囊肿影是本病最可靠的CT征象。它的发生与慢性肺疾患密切相关。
【关键词】 囊肿;气管;体层摄影术，X线计算机
[ABSTRACT] Objective To discuss the CT and clinical manifestations of paratracheal air cysts in the thoracic inlet. Methods Data of 45 cases of paratracheal air cysts (PAC) in the thoracic inlet found with conventional CT examination were analyzed for their location, size, form, margin, clinical symptoms and the manifestations in lung. Forty patients with non?PAC were enrolled and served as controls. Pulmonary function, tracheal and emphysema indices were compared. Results All the cysts were situated on the right posterolateral aspect of the trachea of the thoracic inlet, of which, 20 lesions (44%) located at T2 level and 38 (84%) at the right trachea. On CT scans, all cysts displayed as irregular or round air?containing lesions, with irregular linear septal (53%) within the cyst and irregular lobulated outline (16%). The mean size of the lesions was about 1 cm×1 cm×2 cm. On thin?section scans, a fine communicating channel between the cyst and trachea was found in 14 cases. Clinically, 36 patients (80%) showed respiratory symptoms. FEV1/FVC and FEF25%-75% in the patients with this problem were significantly lower than that in the control group (P<0.05). However, FVC%, FEV1%, and proportion of obstructive pattern between the two groups were not significantly different. The differences between the tracheal indices and CT?determined emphysema scores were significant (P<0.01). Conclusion A paratracheal air cyst situated at the thoracic inlet with a fine communicating channel with the trachea is the most reliable CT sign of the disease, which is closely related to the pathogenesis of chronic pulmonary diseases.
[KEY WORDS] Cysts; Trachea; Tomography, X?ray computed
胸廓入口区气管旁含气囊肿并不很罕见，但国内外相关文献报道很少[1]。自TANAKA等[2]1997年报道3例及GOO等[3]1999年报道60例后，引起了大家重视。在诸多的胸廓入口区气管旁含气囊肿中，术后组织病理学证实，气管憩室较常见[4]。气管憩室常并发肺气肿，因为肺气肿可增加气管内压，而胸廓入口区是气管胸内段与胸外段的移行区，支持较少，故易导致胸廓入口区气管局部向外凸，形成气管憩室[1]。作者总结我院一组胸廓入口区气管旁含气囊肿的CT表现，旨在探讨其与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的关系及提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例组 搜集我院2002年3月～2008年11月经CT平扫诊断的胸廓入口区气管旁含气囊肿病例共45例，男28例，女17例;年龄32～78岁，平均52.4岁，其中≥50岁者35例。有咳嗽、咳痰、咯血、气喘或憋气等呼吸道症状者36例。
1.1.2 对照组 搜集我院同期经CT诊断的非患有胸廓入口区气管旁含气囊肿的病例40例，其中男25例，女15例;年龄30～75岁，平均53.2岁。有咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等呼吸道症状者33例。
1.2 肺功能测定
23例胸廓入口区气管旁含气囊肿的病人及20例对照组病人行肺功能检查。主要监测指标：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、肺活量在25%～75%间的用力呼气流量(FEF25%～75%)[3]。根据MORRIS等[5]的公式，分别计算出FVC%、FEV1%、FEF25%～75%。CT检查及肺功能检查时间间隔小于4周。
1.3 影像学检查方法
全部病例均行胸部常规CT扫描，所用设备有GE Lightspeed 8层螺旋CT扫描仪、GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪等。扫描采用CT平扫，床速27.5 mm/rot，常规扫描层厚10 mm，探测器开放1.25 mm×8、1.25 mm×16，螺距1.375∶1，矩阵 512×512。本文病例组全部行横断面薄层重组和冠状面、矢状面多平面重组(MPR)，图像的层厚为1.25 mm，层间距为1.25 mm，其中8例对病变加做表面遮盖法的三维重建，10例加做CT仿真气管镜重建，5例加做呼气后憋气及吸气后憋气状态下CT平扫。
1.4 图像分析
1.4.1 胸部CT诊断肺气肿[6] 预先把双肺野根据主动脉弓上3 cm水平、主动脉弓水平、气管分叉水平、右肺中叶支气管起始部水平及右肺中叶支气管起始部下3 cm水平分为10个区。肺气肿的严重程度分为4级(分)：0级(分)，无肺气肿;1级(分)，肺野内密度减低区直径<5 mm，伴或不伴有肺血管的减少;2级(分)，肺野内密度减低区直径≥5 mm，伴有肺血管的减少及其内可见有正常肺组织;3级(分)，肺野内弥漫性密度减低区，其内未见正常肺组织并伴有肺血管减少及支气管血管束的扭曲。肺气肿的范围也分为4级(分)：1级(分)，累及≤25%的肺野;2级(分)，累及26%～50%的肺野;3级(分)，累及51%～75%的肺野;4级(分)，累及76%～100%的肺野。分别计算每个肺野区的肺气肿的严重程度与累及范围的乘积，然后10个肺野相加，总分应≤120分。由两名胸部影像诊断专家双盲法进行图像分析，意见不同时，协商解决。
1.4.2 胸部CT诊断胸廓入口区气管旁含气囊肿在CT的肺窗和纵隔窗上分别观察分析胸廓入口区气管旁含气囊肿的分布、位置、大小、形态、囊内CT值、边缘、囊肿与周围器官(气管、食管、肺)的距离、气管指数(气管的左右径/前后径)、囊肿是否与气管相交通及肺部异常表现。病例组中10例做了食道钡餐透视，7例做了纤维支气管镜检查。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，两组的肺功能、气管指数、肺气肿程度比较采用方差分析。
2 结 果
2.1 胸廓入口区气管旁含气囊肿的表现
45例胸廓入口区气管旁含气囊肿均位于气管右后外侧，其中气管旁右侧者38例(84%)，气管食管旁右侧者7例(16%)。囊肿均分布于第1胸椎和第3胸椎间，以发生于第2胸椎水平者为最多，共20例(44%)，位于第1胸椎水平者13例(30%)，第1、2胸椎间隙水平者8例(17%)，第2、3胸椎间隙水平者4例(9%)。
囊肿呈不规则形者28例(63%)，圆形者5例(10%)，卵圆形者12例(27%)。38例外缘均呈不规则分叶状，但较光滑，无毛刺等表现，有的在主囊肿周围还可见一或多个小囊肿，7例外缘光整，囊肿的内缘则多不规则致囊壁厚薄不一。囊肿上下径为1.0～3.0 cm，平均(1.40±0.24)cm;横径为0.5～2.0 cm，平均(1.04±0.34)cm;前后径为0.4～2.0 cm，平均(1.25±0.35)cm。囊肿与气管壁的距离为0～1.0 cm，平均0.2 cm。囊肿与食管壁的距离为0.5～3.5 cm，平均2.0 cm。囊肿与距离最近的含气肺组织的距离0.3～3.0 cm，平均1.3 cm。
全部囊肿内都有气体充盈。24例(53%)囊内有不规则线状、索条状分隔，21例(47%) 囊内无分隔。测量的囊肿、气管和肺内的平均CT值分别为-880.6、-980.3和-860.2 Hu。囊肿和气管间的交通：14例(31%)可见囊肿和气管间有细线状含气的交通管道，均系在薄层及多平面重组图像上发现的。8例做三维重建的病人，其中5例见到软组织密度的交通管道。10例做仿真气管镜重建，2例见到交通管道在气管内壁上的开口。多数交通管道宽为0.5～1.5 cm，长为0.5～2.5 mm。5例做吸气后憋气及吸气后憋气状态下CT平扫，囊肿在吸气后憋气状态下的体积大于呼气后憋气的体积。全部层厚在10 mm的图像中均未发现交通。10例食道钡餐透视及7例纤维支气管镜检查均显示气管旁含气囊肿与气管或食管相连通。
2.2 肺部伴随病变
病例组中包括慢性肺结核11例，支气管扩张9例，肺癌4例，肺间质纤维化6例，肺结节病1例，肺脓肿1例，过敏性肺泡炎1例。对照组中包括慢性肺结核10例，支气管扩张11例，肺癌2例，肺间质纤维化4例，肺脓肿2例，其他5例。
2.3 两组肺功能检查
23例胸廓入口区气管旁含气囊肿病人中，14例(62%)显示阻塞性通气困难。20例对照组病人中，9例(45%)显示阻塞性通气困难。病例组的FEV1/FVC和FEF25%～75%均显著低于对照组(F=5.474、11.355,P<0.05)，而两组的FVC%、FEV1%差异无统计学意义。见表1。
2.4 两组的气管指数及肺气肿计数
45例胸廓入口区气管旁含气囊肿病人中9例(20%)气管呈“刀鞘”状改变(气管的左右径/前后径小于2/3)，对照组病人气管未见呈“刀鞘”状改变者。45例胸廓入口区气管旁含气囊肿病人的胸部CT均显示肺气肿表现，对照组中有22例(55%)显示肺气肿表现。病例组与对照组的气管指数及肺气肿计数比较差异有显著性(F=32.600、29.740，P<0.01)。见表1。表1 两组肺功能检查结果及气管指数、肺功能计数的比较
3 讨 论
3.1 胸廓入口区气管旁含气囊肿的病理表现
已发表的有限的几例报道曾指出，气管旁囊肿的内壁都为柱状上皮并和气管相通[2]，这种病理表现和MACKINNON[7]先前描述的内壁为伴有慢性炎症反应的柱状纤毛上皮、壁内无平滑肌和软骨、有一条或几条狭窄管道和气管相通的气管憩室十分相似。由于本病少有取得手术的机会，故GOO等[3]的60例和吴国庚等[8]的50例及本组的45例均未能得到病理证实，但GOO等[3]和吴国庚等[8]认为这种在影像上呈囊肿改变的表现在病理上应该是气管憩室。尽管在本研究中亦未取得气管旁囊肿的病理结果，作者同意他们的意见。3.2 胸廓入口区气管旁含气囊肿与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的关系及发病机制
有文献报道，气管憩室与COPD有关[1]。GOO等[3]的研究指出，肺功能检查、气管指数、肺气肿计数能反映胸廓入口区气管旁含气囊肿与COPD的关系。肺功能检查结果显示，COPD的显著特点是呼气流率的明显减低，在病变的早期，由于小气道的阻塞，FEV1/FVC比值下降不明显，FEF25%～75%明显下降[9]。在本研究中，胸廓入口区气管旁含气囊肿病人的FEV1/FVC、FEF25%～75%明显低于对照组。尽管病例组中有62%的病人肺功能检查显示气道阻塞性改变，但FVC%、FEV1%与对照组相比无统计学差别，这可能与选择的对照组也有肺功能异常有关。本研究显示，病例组的气管指数和肺气肿计数与对照组相比有显著的统计学差别，20%的病例显示“刀鞘”状气管，这与GOO等[3]的研究结果相类似。因“刀鞘”状气管与COPD有关[10]，所以气管憩室也可能是COPD的一种表现。
MACKINNON [7]曾指出，气管憩室起源于黏液腺导管的囊性扩张， COPD是导致气管黏液腺增生和导管扩张的重要原因，而慢性肺病中的反复咳嗽等症状所致的气管内压力升高，又将进一步使黏液腺增生和导管扩张。在如此反复的恶性循环下，于前述胸腔入口水平处的气管耐力最低处发生憩室是可能的。因此，气管旁囊肿的发生机制应是后天获得性的。
3.3 CT表现
本病在CT上多表现为1～2 cm(平均1 cm×1 cm×2 cm)大小、形态上呈卵圆形或不规则形的含气囊肿影，有的可见含气的囊肿和气管之间交通的细管，呼气后憋气及吸气后憋气状态下CT平扫囊肿的大小可有轻度变化[3]。较有特征的表现为多数囊肿的外、内缘都呈不规则分叶状，致囊壁厚薄不均，囊内还多可见不规则的线状、索条影，这些在其他位于纵隔或肺内的囊肿中均极为少见，在鉴别诊断上有较大价值。作者推测这些表现可能和囊肿的反复感染有关，本文分别对同一水平的囊肿、气管、肺内的平均CT值测定的结果表明，囊肿内的CT值较气管内空气CT值要高100 Hu、较肺组织要低20 Hu左右，说明囊内容物并非为单纯的空气，而是混杂有黏液等感染产物，但又无肺内那样多的软组织，这也支持本病多伴有感染的诊断。
本组45例中全部气管旁含气囊肿都特征性地位于气管的右后外侧，84%(38例)位于气管旁的右侧。在上下位置上则都位于第1胸椎和第3胸椎间，这相当于舌骨以下的下颈部和上纵隔上部之间所谓的胸腔入口处[11]，因此有人也把它们命名为胸腔入口处的右侧气管旁含气囊肿。这种位置上的特征性分布有其解剖学原因：胸腔入口处为胸外和胸内气管的转变点，该处气管位于颈胸部中线的稍右侧，而在颈根部的食管倾向位于中线的左侧，致使该部气管的右壁相对来说缺乏支持保护[3]，当出现长期气管内压力增加时，容易在该处出现向气管腔外膨出的憩室。
发现囊肿和气管间存在有交通细管则可完全确定气管旁囊肿的诊断[3]。本文病例组中见到14例(31%)均系在薄层图像上发现的，这种含气细管在肺窗上要比纵隔窗显示更清楚，其中8例作三维重建者中5例(62.5%)见到了软组织密度交通。而在全部厚层扫描中均未能发现这种交通。在GOO等[3]报道的厚层扫描的病例中，其交通的检出率也仅为8%，他认为是厚层扫描的容积效应降低了交通管道的检出率。由于囊肿在气管内壁上的开口细小，甚至在作气管镜检查时也不易发现[4]，而值得一提的是本组10例做仿真气管镜重建，其中4例见到交通管道在气管内壁上的开口，说明后者在本病诊断中的有效性。即使未发现交通管道的病例，根据其位于胸廓入口区气管右后外侧含气囊肿的特点，也可认为是气管憩室[3]。
3.4 鉴别诊断
本病主要需与气管囊肿，肺尖疝，肺尖部间隔旁肺大疱，喉、咽囊肿，食管憩室等鉴别。气管囊肿是由于胚胎发育时期气管支气管树或肺芽发育异常所致，为前肠囊肿，常表现为位于纵隔内和或肺内的含液囊肿，与COPD无相关，临床症状明显[12]，与本病不相符。肺尖疝及肺尖部间隔旁肺大疱常表现为在右侧或双侧胸腔入口处的含气低密度影，可造成局部气管移位，随呼吸周期不同其大小、形态可有较大改变，并可呈间隙性出现，即在最大吸气或Valsalva状态时才出现，其内可见肺纹理并与胸腔内肺组织相连[13]，而本病虽在呼吸周期中其大小可稍有改变，但很少有完全消失不见者，并且距肺尖较肺尖疝及肺尖部间隔旁肺大疱为远，也很少有能压迫气管变形者。喉、咽囊肿可根据位置较本病高，胃镜、食管钡餐、纤维气管镜可见到与喉、咽的交通而得到诊断[14]。位于气管后方的本病和食管囊肿的鉴别较困难，有时囊肿内出现的气?液平面可提示为食管囊肿，确诊还需依靠食管造影[15]。
综上所述，胸廓入口区气管旁右后外侧含气囊肿(部分囊肿可见与气管相连通)是气管憩室的典型征象，同时，在CT平扫上，气管憩室认为是临床上COPD和影像上肺气肿的可靠表现。并且在CT上气管囊肿和气管憩室的鉴别是十分困难的。气管憩室多发生在气管后壁，确诊还需依靠气管造影。
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