气道重构的气道重构的后果

气道重构的气道重构的后果

气道重塑可以导致气道的功能性改变，袜旁码包括气道痉挛的可逆性的减弱或丧失（如表现为对支气管扩张剂的不敏感或气道的持续性通气障碍）、脱离变应原后气道仍然呈高反应性、肺功能指标的持续降低和甚至对糖皮质激素治疗也不敏感，在气道重塑的基础上再继发炎症或感染告哪可导致病情迅速恶化，因此发生气道重塑的哮喘病患者死亡率可明显增加。由于哮喘患者的气道重塑是启和哮喘病慢性化的主因，而气道重塑又是以气道炎症为基础，因此哮喘病的抗炎治疗对预防哮喘病的慢性化具有重要意义。

基于“酸甘舒痉”治疗肺系疾病中“气道痉急”证候理论应用探析

基于“酸甘舒痉”治疗肺系疾病中“气道痉急”证候理论应用探析

郑炜东 曲妮妮

酸甘舒痉是以酸味药与甘味药联合配伍使用治疗以“气道痉急”为主要表现的肺病。 其中酸味

药与甘味药配伍应用能产生和增强滋阴养血、 生津补液的效果， 可以解除气道痉急， 改善通气功能。

1 酸味药与甘味药合用的 历史 沿革

《黄帝内经》最早体现了酸甘配伍的思想， 《素问・ 阴阳应象大论篇》中有: “气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴” “辛散， 酸收， 甘缓……” 这几处条文指出酸有收敛的作用， 甘味有缓急的作用。 《素问・脏气法时论篇》提出: “以甘缓之……以酸补之”， 说明甘味药有缓急 的 作用， 酸味药有补益的 作用。《伤寒杂病论》中张仲景多以五味配伍。 张仲景在《伤寒论》中多次使用酸味药山萸肉慧仔、 五味子、 白 芍与甘味药人参、熟地黄、甘草等配伍，陆碧稿 其中“甘草、芍药以救液”更是启迪后世医家应用“酸甘化阴”的智慧。 成无己在注解《伤寒论》时对酸甘化阴法的运用有着比较深入的研究， 其提出“酸以收之， 酸甘相合， 用补阴血”， 首次系统完善了 酸甘合用的内 涵，为后世的研究提供了基础。 金元时期李杲称“曲直作酸， 酸者甲也， 甲己化土”。 后有《医学启源》生脉散方早孝， 以甘味药人参、 麦冬与酸味药五味子合用，谓“虚者滋其化源”， 以补肺气不足， 进一步阐释了酸甘合用在肺系疾病治疗上的作用。 明清时期的《金匮要略心典》 曰: “夫肝之病， 补用 酸， 助 用 焦苦”， 酸味本是泻肝的， 但肝主疏泄， 少量酸味药轻泻肝气， 肝升肺降， 若肝正常发挥疏泄条达的作用则肺的宣肃功能正常。 故而酸味药亦可“补肝益肺”， 《医学读书记》曰: “甘以益虚也， 甘润生阴” 故而张景岳在治疗药物上大量运用山药、 地黄等甘味类药物来补肾中之阴。 温病的盛行以及温病学说的发展进一步深化了酸甘配伍法的应用， 叶天士指出酸味药可以收敛生津， 甘味药可以“回津”， 吴鞠通认为甘寒药物可以恢复胃 阴， 而“复阴者莫过酸甘化阴也”。 当代医家传承经典， 酸味药和甘味药合化应用不断延伸和扩展， 酸甘配伍法临证广泛应用， 现代研究表明白芍甘草汤中白芍总苷可控制造模小鼠迟发超敏反应， 同时其能明显控制哮喘造模小鼠肥大细胞和脱颗粒的数目 ， 减少嗜酸粒细胞浸润， 加速炎症细胞凋亡， 证明了 酸甘配伍可以控制过敏反应， 并通过抑制杯状细 胞和平滑肌细 胞增生， 控制气道重塑， 减轻气道高反应 。

2 “气道痉急”的古今研究

“气道痉急”是多种肺系疾病的共同表现之一。中医四诊多从症状学角 度认识疾病， 故肺系 疾病“喘证”“哮病”“肺胀”等病中“气道痉急”主要表现为“喘” “痰鸣” “咳”， 早期以“邪实痰浊”为主， 如《灵枢・ 五邪》中论述喘病提及“邪在肺……喘动肩背”， 《诸病源候论》中论述肺胀提出: “肺主气……胀则肺管不利， 不利则气道涩， 故气上喘逆”。 后期疾病迁延不愈， 损伤肺气， 气道功能紊乱， 气不能正常出入， 痰浊津液无以 为 化， 则肺气壅滞， 气道不畅， 以“阴虚”为主要表现， 如《医宗必读》曰: “似喘而非， 呼吸有声， 呀不已， 病根深久， 难以卒除”， 朱丹溪所谓“喘有阴虚， 自 小腹下火起上冲而喘……阴虚挟痰喘， 宜补阴降火”。 所以“气道痉急”主要责之于“阴虚” “痰浊”发病， 其与肺、 脾、 肾、 肝功能紧密相关， 或因肺气郁滞， 水津不布兼之阴虚燔灼熏蒸， 肺气日 燥， 导致肺叶焦枯， 气道痿弱而喘咳;或因中焦虚弱， 气机不利， 为痰壅积盛， 溢于膈间，上干于肺， 痰热化火， 痰火交阻于肺， 肺失滋养而出痰鸣， 或下焦肾水枯竭， 阴虚火旺， 则冲逆上焦， 销铄肺金而短气痉急， 后世赵献可、 李{发挥朱丹溪理论， 以六味地黄丸加麦冬、 五味子大剂煎饮， 以壮水之主， 则水升火降而喘自 定， 由 此确定了 以甘温化痰、补益滋阴之法治疗“气道痉急”。

现代研究表明， “气道痉急”即支气管高反应性(Airway hyperreactivity， AHR) 和气道重构导致气道狭窄阻塞的一种表现。 AHR 临床表现为， 吸入刺激物或冷空气后突然发作呼吸急促。 患者可能描述为气道有“颤搐”的感觉， 这可能是因为肺实质发挥的维持气道开放的牵拉力丧失， 从而导致大气道变窄重构引 起的动态肺过度充气 。 同时患者可能通过避开变应原和刺激物， 或应用糖皮质激素治疗炎症而改善现有“颤搐”症状。 现代研究已明确的是可变的 气道管腔缩窄 引 起可变的 气流减少 是AHR 特征， 引 起气流受限的机制包括平滑肌的收缩， 水肿或细胞成分导致气道壁增厚， 造成气道堵塞重构， 其发病机制复杂难解， 涉及气道炎症、 上皮－ 间质的作用等。 其中 嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、固有免疫细胞、NKT 细胞， 嗜碱性粒细胞、辅助 T 淋巴细胞等参与气道炎症的发生发展， 结构细胞包括支气管上皮细胞、 成纤维细胞、 平滑肌细胞和血管内皮细胞构成“上皮 － 间质营养单位” ［5］ ， 通过互联趋化因子和细胞因子信号共同引 起气道重构。 而CD4+T 细胞亚群在气道炎症和气道重构过程中都扮演着重要的 角 色。 现代研究已经认识到 Th2、Th9、Th17 细胞通过分泌细胞因子如白细胞介素 IL－ 4、IL － 5、 IL － 13、 IL － 9、 IL － 17， IL － 4 刺激 B 细胞中免疫球蛋白类别转换为 IgE， 而 IL － 3、IL － 9 和IL －13 促进肥大细胞的分化和成熟。 过敏原激发后， 嗜酸性粒细胞(EOS) 和肥大细胞分泌促炎性介质， 如组胺、 白 三烯、 细胞因子和趋化因子， 它们增强了 AHR 的典型病理特征。

3 “气道痉急”的中医证候特点

“痰伏气道”是其早期表现， 《证治汇补》云: “痰喘之久而常发者， 因内 有壅塞之气……膈有胶固之痰为患， 闭阻气道”， 主要病机为肺脾气滞、 痰阻肺络， 肺络功能受损为“气道痉急”发生发展的隐患，在这一阶段如遇外邪侵袭则易诱发。 此时的防治重在疏导气机， 卫气得行， 痰湿易化， 临床上常用甘味药物以健脾温肺。 “气道痉急”急性发作时临床多表现为肺气上逆、肝失疏泄症状。 《医学心悟》指出: “肺体属金……钟非叩不鸣……六淫之邪， 自 外击之则鸣……”但也不乏肝阳亢逆， 阳动化风; 或因肝之阴血亏虚， 血燥生风， 阴虚风动而风摇钟鸣， 故《临证指南医案》曰: “肝风妄动……致呛无平期。”

中医理论认为 肝肺两脏具体调节气机的作用， 即“肝左升， 肺右降”， 《素问・ 痿论篇》中说“肝主身之筋膜”， 其含义不仅是传统意义上的“筋、 脉”等组织， 更包括微细气道、毛细血管等“管道”样组织， 故而肝肺功能异常， 或寒或热， 或气血亏虚， 导致风痰窜扰肺络造成“气道痉急”， 治疗则首重息风缓急、平肝肃肺， 多用酸味药疏肝柔肝， 甘味药和肺益肺。对于长期慢性“气道痉急”患者由于脾肾阳衰， 肝血不足， 肝气郁结， 肺之脉道血流的瘀滞不畅。 肝疏泄失职， 肺脾肾气衰， 筋膜收缩、 气道津液不布， 出现痰瘀交阻、 阴液不足之象， 使呼吸功能处于衰退状态。 故“气道痉急”应用酸甘药物以补益脾肾、疏肝活血、益气祛痰 。

4 “酸甘舒痉”的理论应用

中药药性配伍是方剂配伍中的重要组成部分，酸甘配伍属于五味配伍理论范畴， 其典型的代表性方剂之一是出自 于 《伤寒论》 的芍药甘草汤。 《景岳全书・ 气味篇》记载: “辛甘淡者， 地之阳; 酸苦咸者， 地之阴也。 阳主升而浮， 阴主沉而降…… 酸主收， 其性也敛……” 甘味药能补人体的正气， 同时又有滋阴功效， 正如《医学读书记》 记载: “甘以益虚也， 甘润生阴”， 酸味药收敛， 可以收敛正气以补益阴血， 桑椹、 五味子、 金樱子、 酸枣仁等酸味药本身就有补阴的作用。 《金匮要略心典》曰: “夫肝之病，补用酸， 助用焦苦”， 酸味药能够促使肝更好地发挥疏泄功能， 而肝又主升降， 协助肺更好发挥宣发肃降功能， 这与缓解“气道痉急”有密切的关系。

经典方剂中“酸甘合用”治疗肺系疾病的方法不胜枚举， 《伤寒论》小青龙汤中将味酸之白 芍、 五味子与辛甘的桂枝、 甘平的甘草合用， 有解表化饮之功效， 高振等 研究发现， 小青龙汤试验组患者肺功能指标(FEV 1 、FEV 1 % 和 FEV 1 /FVC% ) 较对照组明显改善， 同时咳嗽、 咯痰等临床症状评分也优于对照组， 另一项关于哮喘的 Meta 分析也证明小青龙汤在改善 FEV 1 水平、 降低 EOS 水平方面有很好疗效 。 祝谌予教授之验方过敏煎中甘味药物银柴胡、防风与酸味药物乌梅、 五味子合用， 被证明可降低 OVA 造模小鼠中白细胞总数、EOS 总数， 控制EOS 在肺气管和血管中浸润， 从而减轻气道炎症反应， 一项 2019 年关于过敏煎的 Meta 分析表明，其对患者总有效率、 咳嗽症候积分、 下调血嗜酸粒细胞水平都有很好的疗效 。 上述方剂及研究大多针对急性肺系疾病， 同样在慢性肺系疾病中“气道痉急”仍是患者最主要的不适主诉， 临床常用方剂补肺汤应用甘味药熟地黄、 人参等与酸味药五味子治疗慢性肺系疾病“气道痉急”有很好的疗效。实验研究表明补肺汤能提高组蛋白 去乙酰化酶抑制剂(HDAC2) 的表达， 从而降低核因子 kB(NF －kB) 中 p65 的基因转录， 阻断 NF － kB 途径， 抑制OVA 模型大鼠气管平滑肌增殖， 减轻气道重构 。另一项实验证明芍药甘草汤通过靶向 降低肿瘤坏死因子 α(TNF － α) 和 γ 干扰素(IFN － γ) 介导的趋化因子的产生角 质形成细胞中的信号转导与转录激活因子 1(STAT1) 和 NF － κB 信号传导减轻过敏性炎症反应 。 一项临床试验证明补肾平喘方剂都气丸可提升 AECOPD 试验组患者肺功能水平， 降低咳嗽、咳痰、喘憋等症状积分， 表明酸甘合用方剂对肺系疾病的急性发作仍有很好疗效 。

酸甘药物配伍仅具有滋阴、 缓急止痛的作用，如《中医辞释》载: “酸甘化阴: 用酸味、 甘味药组成复方以滋阴缓急的治法。” 但随着对药物及方剂研究的不断深入， 越来越多酸甘配伍被证明具有滋阴沉降收敛的功能特性， 对于“气道痉急”有很好的治疗作用。 有学者认为 COPD 以肺脾肾亏虚最为常见， 其在治疗上从肺论治选用黄芪、 白 术、 防风、 桑白皮、五味子、 乌梅等酸甘药物配伍以益气固表敛肺止咳， 从肾论治选用山萸肉、 熟地、 五味子酸甘合用以温肾纳气 。 周仲琪教授倡言哮喘“风痰夙根论”， 认为 风痰引 起“气道痉急”， 风邪“善行而数变”， 与“气道痉急”时发时止的特点相似， 肺气虚，风邪侵袭， 引 动伏痰， 肝失疏泄， 内 风夹痰， 亦可发作。 故周老常用紫菀、桑白皮、僵蚕、蝉衣、五味子、山茱萸等酸甘药物疏风解痉 。 徐世杰采用肺脾同治之法治疗哮喘， 惯用白 芍 － 甘草、 乌梅 － 防风等药对， 酸甘相济以益气健脾以杜绝生痰之源， 收散相合以补肺固脱而防外邪侵袭、津液流失 。

5 结 语

综上所述， “气道痉急”是由肺脾肾三脏功能失调， 肝失疏泄导致风痰内扰， 气虚血瘀， 肺络挛缩产生的肺系证候， 而酸甘配伍的方剂具有内敛、 沉降、益阴、缓急等功能特性， 可用于舒解痉挛。